سلامت روان امری سیاسی است
سلامت روان تابعی مستقیم از عدالت اجتماعی، توزیع ثروت و ساختارهای سیاسی است. تا زمانی که مشکلات روانی صرفاً در قالب نقص‌های فردی تعریف و درمان شوند، درمان ریشه‌ای و پایدار محقق نخواهد شد
قلمرو رفاه: مقاله تأثیرگذار «سلامت روان مسئله‌ای فردی نیست، بلکه یک مسئله سیاسی است» به قلم متیو اسمیت در وب‌سایت معتبر Psyche منتشر شده است. این نشریه‌ی دیجیتال که به انتشار ایده‌ها، روایت‌های شخصی و خرد کاربردی از سوی اندیشمندان برجسته شهرت دارد، در این جستار به بازخوانی یکی از ابعاد فراموش‌شده اما حیاتی تاریخ روان‌پزشکی می‌پردازد؛ ابعادی که نشان می‌دهند ریشه‌ی بسیاری از رنج‌های روانی افراد را نباید تنها در مغز یا روان منفرد آن‌ها، بلکه باید در ساختارهای ناعادلانه اقتصادی و سیاست‌گذاری‌های کلان اجتماعی جستجو کرد.
مترجم: بهاره ربیعی | سال‌ها پیش پژوهش‌های پیشگامانه ارتباط میان بیماری روانی با محرومیت اقتصادی را اثبات کرده است. حالا وقتش رسیده که پیامدهای این یافته‌ها را جدی بگیریم. در سال ۱۹۶۵ مقاله‌ای با عنوان «فقر و تغییرات اجتماعی» در مجله‌ی ساینتیفیک امریکن منتشر شد و جامعه‌ی روستایی بسیار کوچکی معروف به «جاده» را در نوا اسکوشا کانادا به خوانندگان معرفی کرد. جامعه‌ی موسوم به «جاده» که از فقیرترین جوامع آن شهرستان بود، بخشی از «مطالعه‌ی شهرستان استرلینگ» به شمار می‌رفت؛ یکی از بزرگ‌ترین و طولانی‌ترین مطالعات اپیدمیولوژی روان‌پزشکی که تاکنون انجام شده است. الکساندر لایتون، نویسندهٔ مقاله، این مطالعه را در سال ۱۹۴۸ به همراه همسرش، دوروتیا کراس لایتون، بنیان گذاشته بود. پژوهشگران با ارزیابی ساکنان «جاده» و جوامع دیگر امیدوار بودند میان عوامل اجتماعی اقتصادی و سلامت روان ارتباط پیدا کنند.
ساکنان این جامعه از دیرباز در پایین‌ترین رده و سلسله‌مراتب اجتماعی قرار داشتند. جامعه‌ی آن‌ها با نزاع و درگیری، افراط در نوشیدن الکل، فروپاشی زندگی زناشویی و بی‌توجهی به کودکان و خانه‌های نامناسب و فرسوده طبق تصاویر مقالهٔ لایتون شناخته می‌شد.
گروهی از دانشمندان علوم اجتماعی و روان‌پزشکان، مانند لایتون که بعدها به روان‌پزشکان اجتماعی معروف شدند، دریافتند که نرخ بیماری‌های روانی در جوامع محروم، مانند «جاده»، از همه بالاتر است. مطالعهٔ استرلینگ و مطالعات مشابه آن نشان دادند که بیماری روانی با فقر، نابرابری، انزوای اجتماعی و از هم‌گسیختگی جامعه ارتباط دارد (ازهم‌گسیختگی جامعه شامل عواملی مانند فرسودگی زیرساخت‌های شهری و نبود گروه‌هایی بود که اعضای یک جامعه را به هم پیوند می‌دهند). ساکنان «جاده» و جوامع مشابه در مصاحبه‌ها توضیح دادند که کمبود منابع مالی و جایگاه اجتماعی اقتصادی پایین چگونه آن‌ها را درگیر اضطراب، افسردگی و ناامیدی کرده بود. احتمال تشخیص روان‌پریشی برای افراد فقیر در مقایسه با افراد برخوردار بیشتر بود و به‌جای روان‌درمانی، درمان‌های تهاجمی مانند الکتروشوک‌درمانی، شوک‌درمانی با انسولین و حتی لوبوتومی (برش بخشی از مغز) برایشان تجویز شود.
روان‌پزشکی اجتماعی با تمرکز بر محیط اجتماعی، با دو رویکرد دیگر در حوزه‌ی سلامت روان که در آن زمان برجسته بودند تفاوت داشت: رویکرد روانکاوی که بر روان‌درمانی تکیه داشت، و روان‌پزشکی زیستی که بر دارو و دیگر درمان‌های جسمی تمرکز می‌کرد. روان‌پزشکی اجتماعی که در اواسط قرن بیستم در آمریکای شمالی پدید آمد، بر پایه‌ی جنبش‌های اولیه «بهداشت روان» و «راهنمایی کودک» شکل گرفت؛ جنبش‌هایی که بر نقش عوامل اجتماعی اقتصادی تأکید داشتند، اما پشتوانه‌ی علمی نداشتند.
داستان روان‌پزشکی اجتماعی که تا حد زیادی به فراموشی سپرده شده، داستانی از موفقیتی نسبی است. هدف نهایی آن فقط شناسایی عوامل اجتماعی اقتصادی مؤثر بر سلامت روان نبود، بلکه تدوین سیاست‌گذاری‌هایی بود که به پیشگیری از بیماری روانی بینجامد. اینجا بود که پژوهش در حوزه‌ی سلامت روان با سیاست درگیر شد. روان‌پزشکان اجتماعی در اثبات رابطه میان مشکلات اجتماعی اقتصادی و مشکلات سلامت روان بسیار موفق بودند، اما در ارائه‌ی راهکار برای مقابله با این مشکلات عملکرد ضعیفی داشتند.
گاهی دلیل این ضعف آن بود که روان‌پزشکان اجتماعی خود را برای اعلام چنین بیانیه‌های سیاسی آماده نمی‌دانستند. آن‌ها می‌خواستند کارشان «بی‌نقص و دقیق» باشد. این مورد در «مطالعه‌ی میدتاون منهتن» صدق می‌کند که سلامت روان را در دهه‌ی پنجاه میلادی در شهر نیویورک بررسی می‌کرد. کتاب حاصل از این مطالعه به نام سلامت روان در کلان‌شهر به ویراستاری لئو سرول و همکاران که در سال ۱۹۶۲ منتشر شد، پنجاه صفحه را به بحث درباره‌ی روش‌شناسی پروژه اختصاص داده بود، اما برای بررسی پیامدهای مطالعه پنجاه کلمه هم صرف نکرده بود.
گروهی دیگر هم معتقد بودند که مناسب نیست پای پژوهشگران به بحث‌های سیاست‌گذاری باز شود، چه رسد به این‌که وارد سیاست شوند. بیشتر پژوهش‌های روان‌پزشکی اجتماعی با اوج مک‌کارتیسم در آمریکا همزمان بود و هر چیزی که رنگ و بویی از سوسیالیسم داشت، با دقت بررسی می‌شد و محکوم بود. این شامل همان سیاست‌های اجتماعی اقتصادی برای کاهش فقر و نابرابری هم می‌شد که یافته‌های روان‌پزشکان اجتماعی اهمیتشان را به‌طور ضمنی نشان می‌داد.
در برخی موارد روان‌پزشکان اجتماعی به خطا رفتند و مقصر بیماری روانی را خود فقرا می‌دانستند. مقاله‌ی لایتون درباره‌ی ساکنان «جاده» نیز چنین بود؛ مقاله‌ای که مشکل را نه‌چندان در فقر، بلکه در خود فقیران جست‌وجو می‌کرد. ساکنان «جاده» از سوی اهالی جوامع مجاور تحقیر می‌شدند و گمان می‌رفت که این مردم «عقب‌مانده‌ی ذهنی» هستند. پژوهشگران مطالعه‌ی استرلینگ نیز ساکنان «جاده» و دیگر جوامع فقیر را با واژه‌هایی نه‌چندان خوشایند توصیف کرده بودند. آن‌ها این مردم را کثیف، ناهنجار و گستاخ، بی‌بندوبار، بی‌ملاحظه، بدگمان و حتی خصمانه تصویر می‌کردند. پژوهشگران طبقه‌ی متوسط و بسیار تحصیل‌کرده درباره‌ی این افراد چنان می‌نوشتند که گویی آن‌ها نه فقط طبقه‌ای جدا، بلکه نوعی دیگر از انسان هستند.
وقتی برای اولین بار ساکنان «جاده» در اوایل دهه‌ی پنجاه بررسی شدند، مشخص شد که سلامت روانشان به‌مراتب بدتر از دیگر ساکنان شهرستان است. با این حال، به‌طرز قابل‌توجهی، وضعیت تا اوایل دهه‌ی شصت به‌شکل چشمگیری بهبود یافته بود. چرا؟
هرچند فرصت‌های شغلی جدید فقر مزمن این جامعه را کاهش داده بود، لایتون این عامل را کم‌اهمیت جلوه داد. در عوض بیان کرد که خود مردم تغییر کرده‌اند: راه‌اندازی یک برنامه‌ی آموزش بزرگسالان و ادغام مدرسه‌ی «جاده» با مدرسه‌ای که نماینده‌ی جامعه‌ی مرفه‌تری بود، آداب، مهارت‌ها، زبان و حتی لباس‌هایی را در اختیار بزرگسالان و کودکان قرار داده بود که به آن‌ها امکان می‌داد در جامعه کارآمدتر عمل کنند. بر پایه‌ی این استدلال، این تحولات ساکنان «جاده» را از افرادی که ارزش کار را نادیده می‌گرفتند و به اقتدار بی‌اعتماد بودند، به شهروندانی درست‌کردار تبدیل کرده بود. لایتون به‌طور ضمنی می‌گفت که سلامت روان آن‌ها نیز در نتیجه‌ی همین تغییر بهبود یافته است.
هرچند احتمالاً بهبود وضعیت آموزشی واقعاً مؤثر بود، تصمیم لایتون برای تأکید بر وضعیت آموزشی به‌جای بهبود وضعیت اقتصادی که آن هم رخ داده بود، نشان می‌دهد که او و دیگر روان‌پزشکان اجتماعی تا چه حد از پیشنهاد تغییرات بنیادین اجتماعی اقتصادی اکراه داشتند (چه برسد به این‌که آن را مطالبه کنند.) توضیح او چنین القا می‌کرد که اشکالی اساسی در خود فقرا وجود دارد، اشکالی که فراتر از شرایط اجتماعی اقتصادی است. در این مورد، دیدگاه‌های او با رویکرد «جنگ علیه فقر» که لیندون جانسون، رئیس‌جمهور آمریکا، در سال ۱۹۶۴ اعلام کرد همسو بود. این «جنگ» در واقع نبرد با چیزی بود که «فرهنگ فقر» نامیده می‌شد. این نوع تفکر بر این باور بود که نمی‌توان صرفاً با دادن منابع مادی بیشتر، فقرا را از فقر بیرون آورد؛ آن‌ها هر آنچه را بهشان داده می‌شد به‌سادگی هدر می‌دادند.
یکی از دستاوردهای پژوهش‌های روان‌پزشکی اجتماعی، کمک به حرکت به سمت سلامت روان جامعه‌محور بود. از دهه‌ی پنجاه میلادی فشارها برای انتقال مراقبت‌های سلامت روان از بیمارستان‌های روان‌پزشکی یا آسایشگاه‌های روانی به مراکز سلامت روان جامعه‌محور رو به افزایش بود. این مراکز قرار نبود صرفاً کلینیک‌های درمانی باشند: آن‌ها همچنین به‌عنوان مراکز روان‌پزشکی پیشگیرانه در نظر گرفته می‌شدند تا به ریشه‌کن کردن علل بنیادین بیماری روانی، حفاظت از افراد در معرض خطر و پیشگیری از عود بیماری کمک کنند. برخی از این مراکز رویکردهای نوآورانه‌ای برای پیشگیری از بیماری روانی ایجاد کردند. یک نمونه‌ی بارز، استخدام به اصطلاح «نیروهای کمکی محلی» در محله‌ی ساوت برونکس شهر نیویورک در دهه‌ی شصت میلادی بود؛ اعضای محلی جامعه که نقش پل ارتباطی میان مراقبان سفیدپوست و طبقه‌ی متوسط سلامت روان با جامعه‌ی اغلب غیرسفیدپوست و فقیری که به آن خدمت می‌شد را ایفا می‌کردند، و می‌کوشیدند با خانواده‌ی مراجعان و مقام‌های مسئول همکاری کنند تا مشکلات ریشه‌ای مراجعان را حل کنند.
اما چنین مداخلاتی تنها تا حدی می‌توانستند چالش‌های اجتماعی اقتصادی پیش روی اعضای جامعه را برطرف کنند. مراکز سلامت روان جامعه‌محور نمی‌توانستند جلوی تعطیلی کارخانه‌ها را بگیرند یا از کاهش بودجه‌ی رفاهی جلوگیری کنند. به دلیل بی‌میلی یا ناتوانی سیاست‌مداران در رسیدگی به عواملی که روان‌پزشکان اجتماعی در بروز بیماری روانی مؤثر دانسته بودند، حرکت به سمت اتخاذ تدابیر پیشگیرانه در جهت بهبود سلامت روان عملاً به بن‌بست رسید. آنچه واقعاً لازم بود، ریشه‌کن کردن فقر، کاهش نابرابری و نژادپرستی و بهبود انسجام اجتماعی در جامعه بود.
تا دهه‌ی هشتاد میلادی، روان‌پزشکی اجتماعی زیر سایه‌ی روان‌پزشکی زیستی قرار گرفته بود؛ رویکردی که بر تبیین‌های ژنتیکی و عصب‌شناختی تأکید داشت و درمان دارویی (روان‌دارویی) را در اولویت قرار می‌داد. تصور بر این بود که با وجود دارو نیاز چندانی به پیشگیری نیست.
روان‌پزشکان اجتماعی فرصت بیان پیامدهای واقعی پژوهششان در عرصه‌ی سیاست‌گذاری را از دست دادند؛ یعنی این واقعیت که برای پیشگیری از بیماری‌های روانی، تغییرات اجتماعی پیشرو لازم است. مورخانی که روان‌پزشکی اجتماعی را بررسی کرده‌اند، اغلب اهمیت و ارتباط آن را کم‌اهمیت جلوه داده‌اند. من در مقابل معتقدم که باید یافته‌های روان‌پزشکان اجتماعی را دوباره مرور کنیم و اگر می‌خواهیم امروز از بیماری روانی پیشگیری کنیم، باید برای مقابله با آن عوامل کاری انجام دهیم.
در سال‌های اخیر، کارشناسان بار دیگر به عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت روان روی آورده‌اند. بحران مالی اواخر دهه‌ی ۲۰۰۰ و همه‌گیری کووید-۱۹، در کنار نارضایتی از درمان‌های دارویی روان‌پزشکی، یک بار دیگر روان‌پزشکی اجتماعی را به موضوعی مهم و مرتبط تبدیل کرده است، هرچند امروز به‌جای صحبت از «روان‌پزشکی اجتماعی» به‌عنوان یک رشته، بیشتر از پژوهش دربارهٔ «عوامل تعیین‌کننده‌ی اجتماعی بر سلامت روان» سخن می‌گوییم.
امروزه کمتر احتمال دارد که پژوهشگران سلامت روان درباره‌ی آزمودنی‌های پژوهش‌های خود قضاوت‌گرانه واکنش نشان دهند. بااین‌حال، هنوز هم اغلب از تأکید بر پیامدهای سیاسی یافته‌هایشان اکراه دارند. دلیلش شاید این باشد که وسوسه می‌شوند پژوهش‌های بیشتری انجام دهند. اما تا همین جا هم شواهد کافی وجود دارد که نشان می‌دهد محرومیت اجتماعی و اقتصادی برای سلامت روان زیان‌بار است. علاوه بر مطالعات کلاسیک، پژوهش‌های بعدی مانند پژوهش‌هایی که ریچارد ویلکینسون و کیت پیکت انجام داده و منتشر کرده‌اند نیز این رابطه را بیش از پیش مستحکم کرده است. آنچه پژوهشگران، درمانگران و کنشگران سلامت روان اکنون باید انجام دهند همان کاری است که روان‌پزشکان اجتماعی نکرده‌اند: مقابله‌ی مستقیم با فقر، نابرابری، نژادپرستی، از هم‌گسیختگی جامعه و انزوای اجتماعی.
یکی از راه‌های ممکن برای مقابله با این مشکل، ایجاد درآمد پایه‌ی همگانی است. چنین درآمد تضمین‌شده‌ای مردم را از فقر بیرون می‌آورد، فرصت‌هایی برای تحرک اجتماعی فراهم می‌کند و به مردم امکان می‌دهد دوباره با جوامع خود پیوند برقرار کنند. در واقع، نسخه‌ای از درآمد پایه‌ی همگانی در یکی از معدود نوشته‌هایی شرح داده شده بود که در دهه‌ی شصت میلادی راهبردهای پیشگیرانه‌ی سلامت روان را توصیه می‌کردند: «بحران در سلامت روان کودکان: چالشی برای دهه‌ی هفتاد میلادی» از کمیسیون مشترک سلامت روان کودکان در آمریکا. اولین فورگت، اقتصاددان کانادایی حوزه‌ی سلامت، بعدها دریافت که در جریان طرح آزمایشی درآمد پایه در منیتوبا در دهه‌ی هفتاد سلامت روان بهبود یافته بود. در سال‌های اخیر هم فراتحلیلی انجام شده که نشان می‌دهد برنامه‌های درآمد تضمین‌شده اغلب به بهبود سلامت روان می‌انجامند.
درآمد پایه‌ی همگانی یکی از طرح‌های ممکن است. سیاست‌های پیشگیرانه‌ی بیشتری نیز در حوزه‌ی سلامت روان می‌توان اجرا کرد که برخی از آن‌ها برای سلامت جسمانی نیز سودمند خواهند بود. برای مثال:
امروزه پژوهشگران حوزه‌ی پزشکی بار دیگر بر ارتباط بین غذا و سلامت روان تأکید می‌کنند. سیاست‌هایی که با پرداخت کمک‌هزینه، تأمین غذای سالم و تولیدشده در محل را تسهیل می‌کند، نه‌تنها منجر به کاهش فقر غذایی می‌شود، بلکه احتمالاً بهزیستی افراد را نیز بهبود می‌بخشند.
کاهش چشمگیر هزینه‌ی آموزش عالی (یا حذف کامل شهریه، همان‌طور که در محل زندگی من، اسکاتلند انجام شده است)، در کنار سرمایه‌گذاری در آموزش جوامع محروم، می‌تواند پویایی اجتماعی را افزایش دهد و احساس ناامیدی جوانان را کاهش دهد.
در نهایت، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد فراهم کردن فرصتی برای وقت گذرانی در طبیعت برای همه‌ی مردم، فارغ از پیشینه‌شان، سلامت روان را بهبود می‌بخشد. این کار می‌تواند از طریق حمل‌ونقل عمومی بهتر، دسترسی به دوچرخه برای کسانی که توان خرید آن را ندارند (و ایجاد مسیرهای دوچرخه‌سواری بیشتر) و اقداماتی برای گسترش پارک‌ها و دیگر فضاهای طبیعی در داخل و اطراف شهرها محقق شود.
اولویت اصلی، تغییر نگرش است؛ نگرشی که ما را وادار کند با ابعاد سیاسی سلامت روان بی‌پرده‌تر از آنچه روان‌پزشکان اجتماعی در گذشته انجام داده‌اند روبه‌رو شویم. اگر سلامت روان را از منظری سیاسی بررسی نکنیم، در واقع اصلاً آن را بررسی نکرده‌ایم و در نهایت، اگر در پیشگیری از بیماری‌های روانی جدی هستیم، باید راه‌حل‌های سیاسی را در نظر بگیریم.
مأخذ: