سایهی بحران مسکن بر سبد درمان خانوار
بلعیده شدن بخش عمده درآمد خانوارها توسط غول مسکن و جهش چندصددرصدی تورم درمان، سلامت ایرانیان را به حاشیه رانده است
بر اساس جدیدترین گزارش مرکز آمار ایران طی دو دهه گذشته سهم مسکن از هزینههای خالص خانوارهای شهری (غیرخوراکی) پیوسته روبه افزایش بوده و میزان افزایش آن از ۱۰ درصد فراتر رفته است. طبق دادههای مرکز آمار از شاخصهای کلان اقتصادی و اجتماعی کشور (شهریورماه ۱۴۰۵)، این افزایش با شیب تند خود به کاهش مخارج خانوار در سایر هزینههای غیرخوراکی انجامیده است [1]؛ برای نمونه، در حالی که سهم مسکن از ۳۳ درصد خالص هزینههای غیرخوراکی در سال ۱۳۹۶ به ۴۳.۷ درصد در سال ۱۴۰۳ رسیده، هزینه خانوار در بهداشت و درمان، از ۱۰.۶ به ۸.۷ درصد (در همین مدت) فرو ریخته است. در میان خانوارهای روستایی هم هزینههای مسکن با قدرت هزینههای بهداشت و درمان را به نفع خود بلعیده است. بر این اساس، خالص هزینههای مسکن در روستاها از دهه ۱۸.۳ به ۲۳.۵ درصد جهش کرده، در حالی که سهم بهداشت و درمان (۱۳۹۶ تا ۱۴۰۳)، از ۱۰.۳ به ۹.۸ کاهش یافته است.
درمان: کاهش خرید، افزایش هزینه
بر اساس آمار جهانی، سالانه نزدیک به ۱۵۰ میلیون نفر در جهان به دلیل هزینههای بالای سلامت دچار بحران مالی شده و ۱۰۰ میلیون نفر به زیر خط فقر سقوط میکنند. این وضعیت در ایران نیز با تورم انباشته و سهم بالای هزینههای مسکن، ابعاد نگرانکنندهتری به خود گرفته است.
کاهش سهم بهداشت و درمان از خالص هزینههای خانوار، به معنای کاهش تورم هزینههای آن نیست؛ پوشش هزینههای درمانی از سوی بیمههای پایه و تکمیلی، مانع از رشد تورم مصرفکننده در این جز هزینهایِ اجتنابناپذیر نشده است.متوسط هزینههای سالانه یک خانوار شهری در بهداشت و درمان از ۳ میلیون و ۴۹۱ هزار تومان به بیش از ۲۳ میلیون تومان رسیده که افزایش ۵۷۰ درصدی را نشان میدهد. در همین حال، متوسط هزینه بهداشت و درمان یک خانوار روستایی هم از حدود 1 میلیون و 839 هزار تومان به 14 میلیون و 224 هزار تومان جهش کرده است.
در بخش روستایی با وجود کمتر بودن مخارج بهداشت و درمان نسبت به مناطق شهری، میزان افزایش آن در سال 1403 نسبت به 1398 حدود 673 درصد بود. به نظر میرسد که بهداشت و درمان در روستاها، سهم بیشتری از تورم را به دلیل کمتر بودن هزینههای تامین مسکن (عمدتا اجارهبها) به خود جذب کرده است اما این چیزی از بزرگی و اهمیت پرداخت از جیب، در بخش روستایی نمیکاهد.
افزایش چشمگیر پرداخت از جیب
افت سهم بهداشت و درمان در سبد مصرفی خانوار، ناشی از ارزان شدن خدمات پزشکی نیست. ناتوانی مالی خانوارها در مواجهه با رشد هزینهها علت اصلی آن است. هنگامی که بخش عمده درآمد خانوار صرف هزینههای اجتنابناپذیر مسکن میشود، هزینههای سلامت به حاشیه رانده شده یا با تاخیر صورت میگیرند. این امر در کنار افزایش چشمگیر پرداخت مستقیم از جیب (Out-of-Pocket)، فشار مضاعفی را بر اقشار کمدرآمد وارد ساخته است. بر اساس تحلیلهای کارشناسی و گزارشهای رسمی، «پرداخت از جیب ناظر بر تمام هزینههایی است که بیمار به شکل مسستقیم در زمان دریافت خدمت پرداخت میکند». زمانی که سازوکارهای بیمهای و حمایتی نتوانند سقف موثری برای این هزینهها ایجاد کنند، بار مالی بر دوش شهروندان میافتد.
سهم 25 درصدی پرداختهای غیررسمی
یکی از ابعاد نادیده گرفتهشده و در عین حال سنگین در محاسبات پرداخت از جیب، ابعاد پرداختهای غیررسمی یا همان «زیرمیزی» است. مطابق گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، پرداختهای غیررسمی به عنوان شکلی از تامین مالی مستقیم از جیب، کارایی، عدالت و کیفیت نظام سلامت را به شدت تهدید میکند [2].
ارقام ارائه شده در این گزارش نشان میدهد که در سال ۱۳۹۷، پرداختهای غیررسمی حدود ۲۵.۸ درصد از کل پرداختهای مستقیم از جیب خانوارها را به خود اختصاص داده است. تاثیر این پرداختها بر ناپایداری مالی خانوارها مشهود است؛ بهطوری که نرخ مواجهه با هزینههای کمرشکن سلامت در میان خانوارهای دارای پرداخت غیررسمی به ۲۶.۷۲ درصد میرسد. این در حالی است که این رقم برای خانوارهای بدون پرداخت غیررسمی ۲۰.۰۲ درصد گزارش شده است. همچنین گزارشهای پیمایشی حاکی از آن است که ۲۷.۷ درصد از جمعیت کشور حداقل یک تجربه پرداخت غیررسمی در دریافت خدمات سلامت داشتهاند.
نابرابری در دسترسی به خدمات بستری و سرپایی
توزیع پرداختهای غیررسمی و فشار پرداختی به هیچ وجه متوازن نیست. دادههای مرکز پژوهشهای مجلس نشان میدهد میانگین این پرداختها از حدود ۵۹۳ هزار تومان در سال ۱۳۹۷ به بیش از ۲ میلیون و ۲۲۶ هزار تومان در سال ۱۴۰۰ جهش یافته و در پنجک پنجم (ثروتمندترین گروه جامعه) به حدود ۸ میلیون تومان در سال رسیدهاست. این تفاوت نشان میدهد که گروه سنتی ثروتمند برای میانبر زدن در صفهای درمان یا دریافت کیفیت بالاتر در بخش خصوصی، مبالغ سنگینتری میپردازند، اما فشار نسبی این مبالغ بر اقشار محروم بسیار شکنندهتر است.
علاوه بر این، احتمال بروز پرداختهای غیررسمی در بخش بستری به مراتب بالاتر از بخش سرپایی است؛ گزارشها میزان شیوع پرداخت غیررسمی در خدمات بستری را ۲۶.۱ درصد و در خدمات سرپایی ۱۲.۵ درصد برآورد کردهاند. در این میان، بیماران دریافتکننده خدمات جراحی تا ۱۰۰ برابر بیشتر از سایر بیماران بستری غیرجراحی در معرض مطالبه یا پرداخت وجه اضافه قرار میگیرند.
واکاوی ریشهها و ضرورت اصلاح نظام تعرفهگذاری و نظارت هوشمندمطابق با ارزیابی جامع مرکز پژوهشهای مجلس، علل اصلی بروز این رفتارهای مالی و فشار بر پرداخت از جیب خانوار، شامل مواردی نظیر «غیرواقعی بودن تعرفههای پزشکی»، «شکاف کیفیت میان بخش دولتی و خصوصی»، «رابطه مالی مستقیم میان بیمار و پزشک» و «ضعف در سازوکارهای نظارتی» است.
تطبیق نداشتن تعرفههای رسمی با تورم واقعی حوزه تجهیزات و خدمات پزشکی، وضعیتی را به وجود آورده که بخشی از ارائه دهندگان خدمت برای جبران هزینهها به دریافتیهای خارج از شمول مقررات روی میآورند. پایین بودن سهم هزینههای حمایتی بیمهها و بالا بودن سهم مسکن در بودجه خانوار، شهروندان را در یک دوپله فشار اقتصادی قرار داده است.
در یک سوی این پله، هزینههای اجتنابناپذیر مسکن بخش اعظم درآمد خالص را میبلعد و از سوی دیگر هزینههای درمانیِ تورمزده به همراه دریافتیهای غیررسمی، درمان را برای بخش قابل توجهی از جامعه به حسرتی گرانقیمت یا عاملی برای سقوط به زیر خط فقر تبدیل میسازد.
افزایش سهم بیمههای مکمل از هزینههای درمانی، استقرار حرفهای نظام ارجاع و پزشک خانواده، قطع رابطه مالی مستقیم بیمار و پزشک، واقعیسازی تعرفهها و استقرار کامل سامانههای هوشمند نظارتی از الزاماتی است که برای خروج نظام سلامت از این بحران مالی اجتنابناپذیر میکند.
منابع:
1. مرکز آمار ایران، «شاخصهای کلان اقتصادی و اجتماعی کشور (شهریور ۱۴۰۵)»، تهران: مرکز آمار ایران، شهریور ۱۴۰۵.
2. مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، دفتر مطالعات اجتماعی (گروه بهداشت و درمان)، پرداختهای غیر رسمی در نظامهای سلامت: بررسی وضعیت و علل آن در دنیا و ارائه راهکارهای پیشگیری و مدیریت در ایران، شماره مسلسل ۲۱۸۸۱، شهریور ۱۴۰۵