رقابت تخریبی بیمه‌ها در بازار درمان و تهدید سلامت عمومی

تنگنای مالی و عملیاتی در مدیریت پرتفوی درمان، فراتر از عارضه منفرد، نشانه آشکاری از سرریز یک چالش ساختاری عمیق به تمامیت صنعت بیمه ایران است. تورم افسارگسیخته در بخش خدمات پزشکی، دارویی و تجهیزات بیمارستانی، هزینه‌های شکننده درمان را به سوختی برای فرسایش سودآوری شرکت‌های بیمه و نگرانی از فروپاشی آنها تبدیل کرده است؛ یعنی تهدیدی خطرناک برای پایداری سلامت.  

در این میان، خسارت‌های بالای بخش درمان، سود حاصل از سایر بخش‌ها را از بین برده و نشان می‌دهد که روش قیمت‌گذاری و سنجش ریسک در بیمه‌های تکمیلی درمان اشتباه بوده است.

این ناهمگونی ساختاری موجب شده تا تعادل میان درآمدهای حق‌بیمه و جریان خسارت‌های پرداختی از هم گسیخته شود و پایداری مالی کل صنعت بیمه کشور را با تهدیدی جدی مواجه سازد.

بخش عمده‌ای از جریان نقدینگی که باید صرف «ذخایر اتکایی» و ساخت «سرمایه‌گذاری‌های مولد» شود، اکنون در هزینه‌های درمان بلعیده می‌شود؛ در نتیجه توانگری مالی شرکت‌ها مستهلک شده است.

فشار هزینه‌ها در بخش سلامت

ریشه اصلی این ناترازی مالی را باید در متناسب نبودن رشد واقعی تعرفه‌های درمانی و نرخ رشد حق‌بیمه‌های دریافتی جست‌وجو کرد.

شرکت‌های بیمه با بازاری پیچیده روبه‌رو هستند که در آن هزینه‌های بستری، جراحی و پاراکلینیکی به شکل پیوسته و ناگهانی جهش می‌یابند، اما رقابت منفی و غیرحرفه‌ای میان بازیگران صنعت برای جذب پرتفوهای بزرگ سازمانی، مانع از اصلاح واقعی و کارشناسی نرخ حق‌بیمه‌ها می‌شود.

حاصل این تناقض رفتاری، پذیرش تعهدات سنگین و درازمدت با درآمدهای کوتاه‌مدت و ناپایدار است. اضافه بر این، نبود شفافیت جامع در فرآیندهای بیمارستانی و تکثر مراکز ارائه خدمات، شتاب خسارت‌های پرداختی را دوچندان کرده است.

عدم استفاده همه‌جانبه از ابزارهای هوشمند پرونده‌خوانی و پایش الکترونیک، امکان کنترل هزینه‌های کاذب را سلب کرده است. به همین دلیل، سبقت مداوم نرخ رشد خسارت بر درآمدها، حاشیه سود عملیاتی صنعت را به سطوح بسیار باریک و شکننده سوق داده و ساختار مالی را آسیب‌پذیر ساخته است.

ضرورت مداخله رگولاتوری

استمرار این روند بدون ورود قاطعانه و رگولاتوری دقیق بیمه مرکزی، به تضعیف چشمگیر توانگری مالی بازار بیمه و بروز ریسک سیستماتیک منجر می‌شود. نهاد ناظر باید از نقش نظارت پسینی و انضباطی خارج شده و با ابلاغ دستورالعمل‌های الزام‌آور، شرکت‌ها را به رعایت کف قیمت‌های کارشناسی مجاب کند تا جلوی مسابقه مخرب تخفیف‌های غیرتوجیه‌پذیر گرفته شود. طراحی «الگوریتم‌های هوشمند» برای تعیین دقیق سقف ریسک قابل قبول در بخش درمان، از ضروریات قطعی برای مهار این وضعیت است.

ایجاد سامانه‌های یکپارچه و شفاف داده‌محور برای شناسایی رفتارهای پرریسک، پرهیز از پذیرش قراردادهای زیان‌ده به قصد بازارسازی مقطعی و یکپارچه‌سازی پایش هزینه‌های درمان با همکاری وزارت بهداشت، گام‌های فوری و اجتناب‌ناپذیری هستند که باید توسط ناظر صنعت هدایت شوند. مداخله حاکمیتی نباید به معنای سرکوب قیمت‌ها باشد، بلکه باید به عنوان اهرمی برای واقعی‌سازی ریسک و حمایت از ثبات مالی بازار اعمال گردد.

بازطراحی مدل حکمرانی

عبور صنعت بیمه از این پیچ خطرناک نیازمند بازنگری بنیادین در ساختار مدیریت ریسک و تعامل هوشمندانه با ذی‌نفعان حوزه سلامت است.

بیمه‌گران باید از روش‌های سنتی ثبت و پرداخت خسارت فاصله گرفته و به سمت مدیریت فعال هزینه‌ها از طریق ارزیابی هوشمند پرونده‌ها و توسعه مراقبت‌های متمرکز حرکت کنند.

ایجاد کمیته‌های تخصصی مدیریت ریسک درمان در بدنه هر شرکت و استانداردسازی فرایندهای صدور، شرط لازم برای جلوگیری از فرسایش بیشتر منابع است.

اصلاح ساختاری و تعمیق نگاه تخصصی در رشته درمان، فراتر از یک انتخاب تجاری یا تاکتیک کوتاه‌مدت، شرط اصلی بقای پایداری مالی و حفظ توانگری صنعت بیمه ایران در مواجهه با چالش‌های بزرگتر اقتصادی در آینده خواهد بود.

اگر گره‌های رشته درمان با تصمیمات شجاعانه رگولاتوری و انضباط مالی شرکت‌ها باز نشود، حاشیه سود کل صنعت زیر بار هزینه‌های درمان کماکان تحلیل خواهد رفت.