سازوکار گزارش‌دهی داوطلبانه در حوادث شغلی

در ادبیات ایمنی صنعتی، جمله‌ای مشهور وجود دارد: هر حادثه مرگبار، نتیجه ده‌ها شبه حادثه گزارش نشده است. این نگاه ریشه در نظریات جیمز ریزون (James Reason, 1997) در کتاب "مدیریت ریسک حوادث سازمانی" دارد (1) و یادآور این حقیقت است که حوادث بزرگ ناگهانی نیستند، بلکه نتیجه زنجیره‌ای از خطاهای کوچک و شبه‌حوادثی‌اند که در سکوت نادیده گرفته شده. در محیط‌های کاری ایران، کارگاه ها و به‌ویژه صنعت ساخت‌وساز، به صورت سازمان یافته با "فرهنگ سکوت" مواجهیم که مانعی است برای قطع زنجیره وقوع حوادث پیش از وقوع فاجعه.

شکاف آماری و واقعیت پنهان

واقعیت این است که آمار حوادث شغلی در ایران، به دلیل فقدان زیر ساخت های گزارش‌دهی غیرقضایی، نوک کوه یخ است. بر اساس بررسی ها و تحلیل‌های میدانی در صنایع پر خطر به ویژه صنعت ساختمان، نسبت شبه حوادث به حوادث منجر به جراحت یا فوت، نسبت ۱ به ۳۰۰ تخمین زده می‌شود. این عدد نه تنها تخمینی آماری، بلکه مطابق با گزارش‌های سالانه مرکز تحقیقات و تعلیمات حفاظت فنی و بهداشت کار ایران(5)، هشداری است بر این نکته که حوادث ثبت‌شده تنها بخشی از وضعیت واقعی و کنونی کارگاه‌ها هستند.

یکی از اصلی ترین دلایل عدم گزارش دهی خطرات توسط کارگر در محیط های کاری این است که هزینه گزارش دادن از هزینه تحمل خطر بیشتر است، موضوعی که با عنوان "سکوت سازمانی مانعی برای توسعه ایمنی"  در مطالعات اخیر به خوبی به آن پرداخته شده.(3)

آموزه‌های جهانی ؛ از تجربه تا نتیجه

کشورهای پیشرو، فرهنگ سکوت را با ایجاد سازوکارهای گزارش‌دهی بدون تنبیه جایگزین کرده اند:

۱. مدل بریتانیا (CHIRP): این مدل که منطبق بر ضوابط (RIDDOR) از سازمان HSE بریتانیا اجرا می‌شود، ثابت کرده که وقتی کارگر اطمینان داشته باشد گزارش او منجر به اخراجش نمی‌شود، نرخ شناسایی زودهنگام خطرها به شدت بالا می‌رود. (2)

۲. الگوی سیستم گزارش‌دهی هوایی (ASRS) در آمریکا: این سیستم که توسط ناسا (NASA) و سازمان هوانوردی فدرال آمریکا (FAA) مدیریت می‌شود، الگوی پیشرو در گزارش‌دهی داوطلبانه و غیرتنبیهی است. اصل برتر این سیستم، مصونیت گزارش‌دهنده در برابر مجازات‌های اداری است اگرچه این الگو در صنعت هوانوردی متولد شده، اما به عنوان یکی از موفق‌ترین مدل‌های رفتاری ایمنی شناخته می‌شود که کارشناسان ایمنی (مانند ریزون) اقتباس آن را برای صنایع پرخطر دیگر، به عنوان راهکاری برای شکستن سکوت سازمانی توصیه می‌کنند.(5)

۳. تجارب اسکاندیناوی: در این کشورها، گزارش‌ها نه برای توبیخ، بلکه برای تحلیل در جلسات روزانه استفاده می‌شوند و کاملاً با کد عملیاتی ایمنی و بهداشت در ساختمان مصوب سازمان بین‌المللی کار (ILO) همخوانی دارد.(4)

آسیب‌شناسی مسیر در ایران؛ چرا ما نمی‌توانیم مثل آن‌ها باشیم؟

پاسخ در "عدالت قضایی ناعادلانه" است. در ایران، زمانی که حادثه‌ای رخ می‌دهد، اولین واکنش، مقصر تراشی است. این رویکرد مقصر‌محور، قاتل گزارش‌دهی داوطلبانه است، چرا که کارگر می‌داند اگر گزارش دهد، در آینده ای نه چندان دور همان گزارش علیه خودش در دادگاه استفاده می‌شود و این دقیقاً همان چالشی است که در گزارش‌های آسیب‌شناسی مرکز تحقیقات وزارت کار (6) به عنوان یکی از اصلی‌ترین موانع ارتقای فرهنگ ایمنی در ایران شناسایی شده.

شبکه همیاران ایمنی، راه حلی ساده و عملی

برای نزدیک شدن به موفقیت در اجرای سیستم گزارش‌دهی در کارگاه‌های ساختمانی ایران، باید از کاغذبازی فاصله گرفت و به سمت ابزارهای ساده رفت:

۱. جعبه‌های رنگی گزارش‌دهی: استفاده از کارت‌های رنگی سبز، زرد و قرمز برای گزارش بدون نیاز به مهارت نوشتاری، روشی است که برای کاهش بار روانی گزارش‌دهی پیشنهاد می‌شود.

۲. جلسات ایمنی ۵ دقیقه‌ای (Tool Box Meeting): این جلسات که در استانداردهای آموزشی سازمان بین‌المللی  کار (ILO) تاکید شده، باید تبدیل به فضایی برای بیان اطلاعات مفید و قابل اتکا درباره خطرهای کشف‌شده باشد.

۳. قانون گزارش دهی بدون تنبیه : باید توافقی ایجاد شود که گزارش خطر، ابزار کار است، نه پرونده‌سازی.

۴. سیستم همیار ایمنی:(Buddy System)  در محیط‌های کاری، گاهی اوقات افراد به دلیل خستگی، عادت به دیدن خطر (عادی‌سازی ریسک) یا فشارهای کاری، متوجه خطرات محیطی نمی‌شوند. بر اساس سیستم همیار ایمنی دو جفت چشم بهتر از یک جفت چشم می‌بیند و حفاظت از دیگری، امنیت خود فرد را هم تأمین می‌کند.

در واقع، این سیستم سلسله‌مراتب عمودی (کارگر سرپرست) را به حمایت افقی (کارگر کارگر) تبدیل می‌کند. با توجه به ساختار سنتی و رفاقتی حاکم در کارگاه‌های ایرانی، این روش بهترین جایگزین برای سلسله‌مراتب اداری است.

از ترس به اعتماد

تجربه جهانی نشان می‌دهد ایمنی فقط با اعمال جریمه به دست نمی‌آید. زمانی ایمنی آغاز می‌شود که کارگر احساس کند صدایش شنیده شده.جیمز ریزون در مدل پنیر سوئیسی خود (1) به این موضوع می پردازد که هر چقدر لایه‌های دفاعی (از جمله سیستم گزارش‌دهی) نفوذپذیرتر باشند، شانس وقوع حادثه کمتر است. ما نباید از کارگری که در ارتفاع مشغول کار است انتظار داشته باشیم فرم‌های اداری پر کند، ایمنی باید در کارگاه به گفتگویی ساده و روزانه بدل شود.

منابع:

۱. Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. (مبنای نظری مدل پنیر سوئیسی و فرهنگ ایمنی).

۲. HSE UK. Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences Regulations (RIDDOR). (مبنای مقررات گزارش‌دهی بریتانیا).

۳. Morrison, E. W., & Milliken, F. J. (2000). “Organizational Silence: A Barrier to Change and Development.” Academy of Management Review. (تحلیل مفهوم سکوت سازمانی).

۴. ILO. Safety and Health in Construction: A Code of Practice. (استانداردهای بین‌المللی ایمنی کارگاهی).

۵. Billings, C. E. (1996). Aviation Safety Reporting System (ASRS). NASA Technical Memorandum. (مبنای علمی سیستم گزارش‌دهی هوایی آمریکا و اصل مصونیت).

۶. مرکز تحقیقات و تعلیمات حفاظت فنی و بهداشت کار. گزارش‌های سالانه و آسیب‌شناسی حوادث صنعت ساختمان. وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ایران.