رانت ابرقراردادها در درمان تکمیلی؛ سر کارگران بی‌کلاه ماند

ازدحام سرمایه‌گذاری بیمه‌گران در سازوکارهای متمرکز و اتکای بی‌حدوحصر به «ابرقراردادهای گروهی» با سازمان‌های بزرگ دولتی و بنگاه‌های انحصاری، معادلات بیمه درمان تکمیلی را از یک ابزار سیاست رفاهی فراگیر به یک مزیت پرهزینه و تبعیض‌آمیز تغییر داده است. در این ساختار، مسئله محرومیت طبقات مزدی خرد، کارگران بنگاه‌های کوچک و متوسط و نیروی کار غیررسمی از چتر حمایتی در برابر شوک‌های هزینه‌ای بخش سلامت است.

تمرکز بیش از ۴۵ درصدی حق‌بیمه تولیدی بازار در رشته درمان تکمیلی، در شرایطی که ۷۰.۶ درصد از فروش (تعداد بیمه‌نامه‌ها) فرو ریخته، نشان می‌دهد که «سرانه خدمات» در حجم بالا به نیاز ابرسازمان‌ها وابسته شده است. این پدیده، نیروی کار شاغل در کسب‌وکارهای خصوصی خرد را که امکان دسترسی به قراردادهای چندمیلیاردی ندارند، در مواجهه با تورم کمرشکن بخش سلامت بی‌دفاع رها کرده است.

پیامد توقف توزیع افقی ریسک

تغییر الگوی صدور بیمه‌نامه‌ها به سمت ابرقراردادهایی با متوسط حق‌بیمه بیش از 800 میلیون تومان، مکانیزم «توزیع افقی ریسک» در جامعه را از کار انداخته است. فلسفه وجودی بیمه‌های مکمل در نظام‌های رفاهی، ایجاد «صندوق‌های تعادلی» برای کاهش پرداخت مستقیم از جیب (Out-of-Pocket Payment) آحاد جامعه است. انحراف ساختاری موجود، بازار را به دو بخش ناهمگن تقسیم کرده است؛ از یک سو، اقلیتی تحت پوشش قراردادهای پرحجم دولتی و عمومی، و از سوی دیگر، اکثریتی متشکل از کارگران بخش خصوصی، مشاغل خویش‌فرما و نیروهای شرکتی خرد.

این مسئله به‌شکل مستقیم موجب شکل‌گیری پدیده «طبقاتی شدن سلامت» شده است. شاغلان بنگاه‌های کوچک به‌دلیل عدم امکان ایجاد صندوق‌های پرجمعیت، یا اساسا توسط شرکت‌های بیمه پذیرش نمی‌شوند یا با حق‌بیمه‌های سرسام‌آور سرانه مواجه می‌‌شوند که انگیزه و توان مالی خریدار را سلب می‌کند.

این روند، رانده شدن هزینه‌های درمانی این جمعیت به سمت مواجهه مستقیم مالی با تورم سلامت است؛ وضعیتی که طبق پیمایش‌های رفاهی، اصلی‌ترین عامل سقوط خانوارهای طبقه متوسط و کارگری به زیر خط فقر در زمان بروز بیماری‌های صعب‌العلاج یا بستری‌های پرهزینه محسوب می‌شود.

سقوط میانه مفقوده

در ادبیات سیاست‌گذاری اجتماعی، گروهی از نیروی کار که درآمدی بالاتر از سقف استحقاق حمایتی (بیمه‌های حمایتی رایگان) دارند اما از مواهب قراردادهای بزرگ گروهی کارفرمایان عمده نیز محروم هستند، «میانه مفقوده» نامیده می‌شوند. کارگران کارگاه‌های کوچک و مشاغل خدماتی بخش خصوصی در چنین تلاقی بحرانی قرار گرفته‌اند.

حذف ۷۰.۶ درصدی بیمه‌نامه‌ها به روشنی نشان می‌دهد که بیمه‌نامه‌های انفرادی و خرد در حال محو شدن از بازار هستند. نرخ‌های «قیمت‌گذاری ریسک» برای بیمه‌نامه‌های خرد به‌دلیل نبودِ قابلیت جبران ریسک در جمعیت‌های بزرگ، چنان بالا تعیین می‌شود که کارگران و بنگاه‌های کوچک قادر به تامین آن نیستند.

در نتیجه، در حالی که نیروی کار در سازمان‌های بزرگ از پوشش‌های گسترده پاراکلینیکی، بستری و حتی دندان‌پزشکی بهره‌مند می‌شود، نیروی کار بخش خصوصی حتی در تامین ابتدایی‌ترین هزینه‌های بستری با چالش‌های ساختاری مواجه است. این ناکارآمدی حمایتی، امنیت شغلی و روانی کارگران را به مخاطره انداخته و نابرابری در نیروی کار کشور را تعمیق کرده است.

سازوکارهای بین‌المللی برای پوشش نیروی کار

تجارب جهانی در مواجهه با چالش پوشش درمانی نیروی کار متفرق و بخش خصوصی خرد، مدل‌های متنوعی را بر پایه «تجميع اجباری ریسک» و «صندوق‌های همبستگی» توسعه داده‌اند. اتحادیه بین‌المللی تامین اجتماعی (ISSA) و سازمان بین‌المللی کار (ILO) چارچوب‌های عملیاتی مشخصی را برای جلوگیری از انحصار پوشش‌های درمانی ارائه کرده‌اند:

• ایجاد صندوق‌های استانی و اصنافی (Sectoral Risk Pools): در برخی کشورها برای جلوگیری از خرد ماندن ریسک بنگاه‌های کوچک، تشکل‌های کارگری و اتحادیه‌های صنفی به‌صورت قانونی مجاز به اجماع تجمیعی شده‌اند. اتحادیه بین‌المللی تامین اجتماعی (ISSA) نشان می‌دهد که چگونه تشکل‌های اصنافی می‌توانند با تجمیع صدها هزار کارگر خرد تحت یک چتر واحد، قدرت چانه‌زنی هم‌پایه با نهادهای بزرگ دولتی ایجاد کرده و نرخ‌های سرانه را کنترل کنند[1].
• طرح‌های میکروبیمه درمانی (Health Microinsurance): سازمان بین‌المللی کار (ILO) مدل‌های میکروبیمه درمانی را برای پوشش آحاد جامعه و نیروی کار غیررسمی طراحی کرده است. این طرح‌ها بر پایه حق‌بیمه‌های خرد، بسته‌های اولیه جامع و پشتیبانی دولت‌ها از طریق یارانه متقاطع (Cross-subsidization) اداره می‌شوند تا مانع از ریزش کارگران درآمد پایین از شبکه رفاهی شوند[2].
• الزام‌های رگولاتوری برای منع تبعیض در قیمت‌گذاری: در الگوی اصلاحی برخی نظام‌های رفاهی، ناظران بازار اجازه نمی‌دهند شرکت‌های بیمه نرخ‌های حق‌بیمه انفرادی یا خرد را به شکلی مجزا از حق‌بیمه‌های گروهی تعیین کنند. در این مدل، یک «نرخ پایه جامعه» تعریف می‌شود تا سود حاصل از قراردادهای بزرگ، هزینه‌های ریسک در پوشش‌های خرد و جامعه عمومی را پوشش دهد.

گذار به سیاست‌گذاری فراگیر سلامت

ادامه روند کنونی در بازار بیمه‌های تکمیلی، شکاف پوشش‌های حمایتی میان کارگران بخش عمومی/نهادی و شاغلان بخش خصوصی را عمیق‌تر خواهد کرد. برای برون‌رفت از این تبعیض فقرزا، بازنگری در الگوی رگولاتوری بیمه‌ها ضرورتی اجتناب‌ناپذیر است.

سیاست‌گذار رفاهی باید ابزارهای الزام‌آور برای یکپارچه‌سازی صندوق‌های ریسک کارگاه‌های کوچک ایجاد کند و شرکت‌های بیمه را ملزم سازد که در ازای بهره‌مندی از بازار پرحجم قراردادهای بزرگ، سهم مشخصی از پرتفوی خود را به پوشش کارگران خرد و بیمه‌نامه‌های عمومی با نرخ‌های سوبسیددار یا تعدیل‌شده اختصاص دهند.

بدون اصلاح این سازوکار، بیمه درمان تکمیلی نه تنها مکانیزمی برای ارتقای رفاه جامعه نخواهد بود، بلکه به ابزاری برای نابرابری اجتماعی و آسیب‌پذیری بیشتر نیروی کار محروم از چترهای حمایتی بزرگ تبدیل می‌شود.

منابع:

[1] ISSA (2024). Guidelines on Administrative Solutions for Coverage Extension. International Social Security Association.

[2] ILO (2021). Extending Social Security to Workers in the Informal Economy: Lessons from International Experience. International Labour Organization.