«پزشک خانواده» در نقش مُهرزن؛ هشدار خروج پزشکان از سیستم دولتی

ناکارآمدی مدل‌های سنتی در مدیریت سلامت عمومی، زنگ خطر را برای سیاست‌گذاران رفاهی به صدا درآورده و لزوم گذار به مدیریت سلامت محور را به یک نیاز فوری تبدیل کرده است. نظام‌های سلامت در سراسر جهان، از کشورهای توسعه‌یافته عضو سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) تا اقتصادهای در حال گذار مانند ایران، با چالشی مشترک روبه‌رو هستند.

در این چالش، افزایش هزینه‌های درمانی به بهبود کیفیت زندگی منجر نمی‌شود. بررسی‌های اخیر سازمان بین‌المللی کار (ILO) نشان می‌دهد که تامین کار شایسته در اقتصاد پلتفرمی و بخش سلامت، مستلزم بازنگری در «قراردادهای اجتماعی» است که زیربنای نظام‌های درمانی را تشکیل می‌دهند.

گزارش‌های تازه نشان می‌دهند که حتی در پیشرفته‌ترین نظام‌های درمانی، زنجیره ارجاع با بحران‌های جدیدی دست‌وپنجه نرم می‌کند. در بریتانیا، برخلاف دهه‌های گذشته، تمایل پزشکان عمومی به کار تمام‌‌وقت رو به کاهش گذاشته است. داده‌های سرویس سلامت همگانی (NHS) در اواخر سال ۲۰۲۵ حکایت از آن دارد که تنها یک نفر از هر ۱۳ پزشک در ابتدای مسیر شغلی خود، به صورت تمام‌وقت فعالیت می‌کند.

فشار کاری شدید، استرس ناشی از تصمیم‌گیری‌های حساس و ناهماهنگی در نظام پرداخت، موجب شده است تا بسیاری از پزشکان به سمت کار پاره‌‌وقت یا خروج از سیستم دولتی حرکت کنند. این وضعیت به‌شکل دسترسی بیماران به سطح اول درمان را محدود کرده و موجب سردرگمی در مسیر ارجاع به متخصصان می‌شود.

از سوی دیگر، فقدان سوابق استخدامی و درمانی یکپارچه، کارایی نظام‌های دروازه‌بانی را حتی در کشورهایی با زیرساخت‌های دیجیتال قوی، با تهدید مواجه کرده است. زمانی که پزشک خانواده امکان رصد دقیق سوابق بیمار را نداشته باشد، ارجاع تنها به معنای جابه‌جایی فیزیکی بیمار میان مطب‌هاست.  

پارادوکس پوشش عددی و کیفیت بالینی در ایران

تجربه ایران در اجرای طرح پزشک خانواده، حکایت از برنامه‌ای دارد که در سطح اول متوقف مانده و نتوانسته است به لایه‌های تخصصی و فوق‌تخصصی متصل شود. اگرچه از ابتدای دهه ۱۳۸۰ تلاش‌های متعددی برای گسترش این طرح در مناطق روستایی و شهرهای کوچک صورت گرفت، اما فقدان پیوند میان سطوح سه‌گانه درمان، بیمار را در چرخه‌ای از مراجعه غیرضروری گرفتار کرده است.

گسترش عددی برنامه به شهرهای بالای ۲۰ هزار نفر در سال ۱۴۰۲، بدون تثبیت مسیر ارجاع و قراردادهای بیمه‌ای هوشمند، تنها به بزرگ‌تر شدن ابعاد مسئله منجر شده است. پزشک خانواده در ایران، اغلب به جای آنکه مسئولیت سلامت جمعیت تحت پوشش را بر عهده داشته باشد، در نقش یک اپراتور اداری برای مهر زدن به برگه‌های ارجاع ظاهر می‌شود.

این رویکرد، انگیزه حرفه‌ای پزشکان را سرکوب کرده و هزینه‌های غیرضروری را بر دوش صندوق‌های بیمه‌ای بار می‌کند. گزارش‌های مرکز پژوهش‌های مجلس نیز بر این نکته تاکید دارند که «ناپایداری در سیاست‌گذاری و چندپارگی بیمه‌ها، ابهاماتی بنیادین در مسیر خدمت‌رسانی ایجاد کرده که نتیجه آن، توزیع ناعادلانه منابع سلامت است.»

در ایران، سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از بزرگترین بازیگران حوزه رفاه، پتانسیل تبدیل شدن به «آزمایشگاه حکمرانی» برای اصلاح نظام ارجاع را داراست. این نهاد با در اختیار داشتن شبکه درمان مستقیم و مراکز ملکی، می‌تواند مدلی را پیاده‌سازی کند که در آن پزشک خانواده به داده‌های زنده دارویی، آزمایشگاهی و حتی سوابق بستری دسترسی داشته باشد.

به نظر می‌رسد تبدیل شدن سازمان به یک خریدار راهبردی، کلید حل چالش ارجاع است. در این الگو، پرداخت به پزشکان باید به شاخص‌های کیفی نظیر کنترل بیماری‌های مزمن، کاهش بستری‌های قابل پیشگیری و رضایت بیماران گره بخورد. تجربه ناکام طرح «پزشک امین» در سال‌های ابتدایی دهه ۸۰ نشان داد که مشوق‌های مالی به تنهایی راهگشا نیستند و باید در دل یک ساختار نهادی پایدار قرار گیرند.

برای عبور از بن‌بست فعلی، ضروری است که سامانه‌های الکترونیک از حالت نسخه دیجیتالِ پرونده‌های کاغذی خارج شده و به ابزاری برای «تصمیم‌گیری بالینی» و «پایش دقیق هزینه‌ها» تبدیل شوند.

لزوم گذار به عدالت درمانی

موفقیت هرگونه اصلاحات در نظام سلامت، در گرو بازسازی بازگرداندن بیمه‌شدگان به مسیرهای رسمی درمان است. زمانی که بیمار احساس کند نظام ارجاع مانعی برای دسترسی سریع به متخصص است، به دنبال راه‌های جایگزین و پرداخت‌های غیررسمی خواهد رفت.

اصلاح نظام ارجاع باید به گونه‌ای باشد که بیمار، پزشک خانواده را راهنمایی در پیچ‌خم‌های سیستم درمانی ببیند. این امر مستلزم شفافیت در اعلام زمان انتظار و موارد دیگری چون، امکان اعتراض به کیفیت خدمت و پاسخگو کردن متخصصان در برابر ارجاعات سطح اول است.

نظام پزشک خانواده نباید به عنوان پروژه‌ای نیمه‌تمام در بایگانی تاریخ سلامت باقی بماند. با رویکردی مبتنی بر داده و مدیریت نتیجه‌گرا، می‌توان عدالت درمانی را به تجربه‌ای ملموس برای تمامی شهروندان، به ویژه اقشار تحت پوشش بیمه‌های اجتماعی، تبدیل کرد.