بار مراقبت سالمندی بر دوش کیست؟
با افزایش جمعیت سالمند، خانواده نمیتواند تنها بازیگر مراقبت از این بخش از جمعیت باقی بماند. مسئله اصلی این است که این گذار چگونه مدیریت میشود
بررسی دادههای سازمان بهزیستی کشور نشان میدهد که تعداد مراکز نگهداری سالمندان در ایران طی سالهای ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۳ افزایش یافته، اما معنای مهمتر این رشد، نه فقط بیشتر شدن مراکز، بلکه تغییر تدریجی در الگوی مراقبت از سالمندان است. تعداد کل مراکز دولتی و غیردولتی از ۸۶۷ مرکز در سال ۱۳۹۵ به ۱۳۱۶ مرکز در سال ۱۴۰۳ رسیده و شمار سالمندان خدمتگیرنده نیز از ۵۴ هزار و ۱۷۲ نفر به ۶۶ هزار و ۱۶۷ نفر افزایش یافته است. با این حال، بخش اصلی این توسعه از مسیر مراکز غیردولتی رخ داده و روندی را نشان میدهد که بار مراقبت رسمی از سالمندان بیش از گذشته به سمت بخش خصوصی و ارائهکنندگان غیردولتی حرکت کرده است.
این جابهجایی، پرسش اصلی را از «آیا تعداد مراکز سالمندی در حال افزایش است؟» به «چه کسانی به این خدمات دسترسی خواهند داشت؟» تغییر میدهد. در جامعهای که جمعیت سالمند رو به افزایش است و ظرفیت مراقبت خانوادگی بهتنهایی پاسخگوی نیازهای آینده نخواهد بود، رشد مراکز سالمندی میتواند نشانه آمادگی نسبی نظام مراقبتی باشد؛ اما اگر این رشد عمدتاً در بخش غیردولتی متمرکز شود، توان پرداخت خانوادهها، پراکندگی جغرافیایی مراکز و ظرفیت مراکز دولتی به عوامل تعیینکننده در دسترسی سالمندان به مراقبت تبدیل میشوند.
از رشد مراکز تا تغییر الگوی مراقبت
دادههای مربوط به تعداد مراکز روزانه و مراکز شبانهروزی غیردولتی که بهصورت سالانه از سوی سازمان بهزیستی کشور منتشر میشود، نشاندهنده تغییر تدریجی در نظام مراقبت سالمندی در سالهای اخیر است. این تغییر از یک سو افزایش تعداد سالمندان خدمتگیرنده از خدمات مراکز سالمندی را در بر میگیرد؛ روندی افزایشی که با توجه به سالمندی جمعیت، افزایش امید زندگی و تغییر ساختار سنی کشور دور از ذهن نیست. از سوی دیگر، روند صعودی تعداد مراکز نگهداری از سالمندان عمدتاً از مسیر بخش غیردولتی شکل گرفته است. این بخش از تغییر نشاندهنده تغییر همزمان در الگوی نگهداری از سالمندان است؛ چرا که مراقبت از سالمندان بهتدریج از الگوی سنتی مراقبت خانوادگی فاصله گرفته و به سوی نوعی مراقبت نهادی و رسمی حرکت کرده است.
با این حال، افزایش تعداد مراکز الزاماً به معنای افزایش متناسب ظرفیت خدماتی نیست. بررسی نسبت تعداد مراکز و سالمندان خدمتگیرنده و همچنین توجه به بار خدماتی مراکز میتواند تصویر دقیقتری از ظرفیت این مراکز ارائه کند. در بخش غیردولتی، این شاخص از ۶۴٫۶ در سال ۱۳۹۵ به ۵۰٫۳ در سال ۱۴۰۳ رسیده است. این اعداد به این معناست که همزمان با افزایش تعداد مراکز، تعداد سالمندان خدمتگیرنده به ازای هر مرکز کاهش یافته است. با این حال، در تمامی سالهای مورد بررسی، بار خدماتی مراکز غیردولتی همچنان بیشتر از مراکز دولتی بوده است.
این تغییرات نشان میدهد که توسعه مراکز سالمندی را نمیتوان فقط با شمارش تعداد مراکز ارزیابی کرد. پرسش مهمتر این است که ظرفیت ایجادشده تا چه اندازه با نیاز واقعی سالمندان، نوع خدمات مورد نیاز آنان و امکان دسترسی خانوادهها به این خدمات تناسب دارد. به همین دلیل، تحلیل روند مراکز سالمندی باید همزمان به تعداد مراکز، نوع خدمات، بار خدماتی و نقش هر یک از بازیگران مراقبت، یعنی دولت، خانواده و بخش غیردولتی، توجه کند.
این تغییر الزاماً به معنای بحران یا شکست نظام مراقبتی نیست. با افزایش جمعیت سالمند، خانواده نمیتواند تنها بازیگر مراقبت از این بخش از جمعیت باقی بماند. مسئله اصلی این است که این گذار چگونه مدیریت میشود و آیا تغییر در ساختار سنی جمعیت با شکلگیری الگویی تازه در نظام مراقبت همراه خواهد شد یا نه؛ الگویی که بتواند به نیازهای متنوع سالمندان پاسخ دهد و دسترسی به خدمات را به توان مالی خانوادهها محدود نکند.
خانواده دیگر تنها بازیگر نیست
برای فهم زمینه این تغییر باید به تحولات جمعیتی کشور توجه کرد. ایران در چند دهه گذشته یکی از سریعترین تغییرات جمعیتی را پشت سر گذاشته است. کاهش نرخ باروری در کنار افزایش طول عمر باعث شده سهم سالمندان از کل جمعیت افزایش پیدا کند. این تغییر فقط به معنای بیشتر شدن جمعیت بالای ۶۰ سال نیست؛ بلکه نسبت میان افرادی را که به مراقبت نیاز دارند و افرادی را که بالقوه میتوانند این نقش مراقبتی را بر عهده بگیرند، تغییر میدهد.
در گذشته، خانواده ایرانی بخش بزرگی از مسئولیت مراقبت از سالمندان را بر عهده داشت. تعداد بیشتر فرزندان، زندگی در خانوادههای گسترده و چندنسلی و نقش پررنگ مراقبت خانگی باعث میشد بسیاری از سالمندان کمتر به خدمات رسمی نیاز پیدا کنند و در محیط خانواده حمایت شوند. اما در سالهای اخیر، کوچکتر شدن خانوادهها، کاهش تعداد فرزندان، افزایش اشتغال زنان، مهاجرت و تغییر سبک زندگی، ظرفیت خانوادهها برای ارائه مراقبت مستمر را کاهش داده است.
این کاهش ظرفیت به معنای حذف نقش خانواده نیست؛ بلکه نشان میدهد خانواده دیگر بهتنهایی نمیتواند پاسخگوی همه نیازهای سالمندان در آینده باشد. از همینجا ضرورت شکلگیری حمایتهای اجتماعی تازه و نظام مراقبتی متنوعتر مطرح میشود؛ نظامی که در آن خانواده همچنان نقش دارد، اما این نقش با حمایت دولت، خدمات اجتماعی، مراقبت در منزل و مراکز روزانه و شبانهروزی تکمیل میشود.
دسترسی؛ مسئله اصلی نظام مراقبت
در این میان، رشد مراکز غیردولتی نشانه مهمی از پررنگتر شدن نقش بازار و ارائهکنندگان خصوصی در مراقبت از سالمندان است. بخش غیردولتی میتواند در توسعه خدمات، افزایش ظرفیت و متنوعتر شدن شکلهای مراقبت نقش داشته باشد و بدون مشارکت آن، احتمالاً دولت و خانواده بهتنهایی توان پاسخگویی به نیازهای آینده را نخواهند داشت. با این حال، هرچه وابستگی نظام مراقبت به این بخش بیشتر شود، مسئله دسترسی نیز اهمیت بیشتری پیدا میکند.
مانند بسیاری از خدمات اجتماعی، مراقبت سالمندی فقط محدود به مسئله عرضه نیست؛ دسترسی یا عدم دسترسی به این خدمات نیز اهمیت دارد. تمرکز بخش مهمی از خدمات در مراکز غیردولتی، جایگاه اقتصادی سالمندان و خانوادههای آنان را به عاملی تعیینکننده در امکان دسترسی، انتخاب نوع خدمت و کیفیت مراقبت تبدیل میکند. در چنین شرایطی، سالمندانی که از حمایت مالی بیشتری برخوردارند امکان انتخاب گستردهتری در نوع و کیفیت خدمات خواهند داشت. در مقابل، سالمندانی که در موقعیت اقتصادی ضعیفتری قرار دارند، بیش از دیگران به ظرفیت محدود مراکز دولتی یا توان مراقبتی خانواده وابسته میمانند.
دادههای موجود بهتنهایی شکلگیری چنین شکافی را قطعی نمیکنند، اما همین روند پرسش مهمی را پیش روی سیاستگذاران میگذارد. مسئله ارائه خدمات به سالمندان به سادگی افزایش تعداد مراکز ارائهکننده خدمات نیست؛ بلکه طراحی نظامی مراقبتی است که بتواند میان نقش دولت، خانواده و بخش غیردولتی تعادل ایجاد کند و مانع از آن شود که کیفیت مراقبت، بیش از حد به توان مالی خانوادهها وابسته شود.
نکته دیگر، تفاوت و تنوع نیازهای سالمندان است. همه سالمندان به یک نوع مراقبت نیاز ندارند و به همین دلیل، افزایش مراکز سالمندی را نمیتوان فقط با تعداد مراکز شبانهروزی سنجید. این مراکز بیشتر برای سالمندانی مناسباند که به مراقبت مستمر نیاز دارند؛ افرادی که به دلیل شرایط جسمی، بیماری، نبود حمایت خانوادگی کافی یا ناتوانی در زندگی مستقل، نمیتوانند بدون مراقبت دائمی زندگی کنند. مراکز شبانهروزی در این معنا بخشی از نقشی را بر عهده میگیرند که پیشتر عمدتاً در خانواده انجام میشد.
در مقابل، مراکز روزانه میتوانند شکل دیگری از مراقبت را فراهم کنند. در این الگو، سالمند همچنان در کنار خانواده زندگی میکند، اما در طول روز از خدمات اجتماعی، توانبخشی، فعالیتهای گروهی و مراقبتهای لازم بهرهمند میشود. اهمیت این نوع خدمات در آن است که هم به حفظ استقلال سالمند کمک میکند و هم فشار مراقبتی خانواده را کاهش میدهد. بنابراین توسعه مراکز روزانه میتواند حلقه میانی مهمی میان مراقبت خانگی و نگهداری شبانهروزی باشد.
از این رو، در سالهای آینده پرسش اصلی فقط این نخواهد بود که «چند مرکز نگهداری سالمندان در کشور وجود دارد؟» پرسش دقیقتر این است که «چه نوع خدماتی، برای کدام گروه از سالمندان و با چه سطحی از دسترسی باید توسعه پیدا کند؟» جامعهای که با سالمندی جمعیت روبهروست، به مجموعهای بههمپیوسته از راهحلها نیاز دارد؛ از حمایت از خانوادههای مراقب و توسعه مراقبت در منزل تا گسترش مراکز روزانه با خدمات متنوع و استفاده از مراکز شبانهروزی در مواردی که مراقبت مستمر ضروری است.
این نگاه، ارزیابی روند افزایشی مراکز سالمندی را از دوگانه ساده خوب یا بد دور میکند. رشد این مراکز پیش از هر چیز نشانه تغییری در حال وقوع است: کاهش اتکای نظام مراقبت به خانواده بهعنوان تنها تکیهگاه و پررنگتر شدن نقش نهادهای رسمی و بازار خدمات. بنابراین مسئله اصلی، نه تأیید یا رد این روند، بلکه چگونگی مدیریت آن است.
شاید در آینده ناگزیر باشیم به این پرسش پاسخ دهیم که «در جامعهای که خانوادهها کوچکتر شدهاند و نیاز به مراقبت به یک مسئله جدی تبدیل شده، چگونه میتوان نظامی شکل داد که سالمندی فقط برای گروههای برخوردارتر، دورهای امنتر و باکیفیتتر نباشد؟» پاسخ مناسب به این پرسش در بازتعریف نقش دولت، خانواده و بخش غیردولتی نهفته است؛ بازتعریفی که هدف آن حذف هیچیک از این بازیگران نیست، بلکه ایجاد مشارکتی مؤثرتر میان آنها برای شکلگیری نظام مراقبتی منسجمتر و هماهنگ با واقعیتهای جمعیتی و اجتماعی ایران است.