واسطه‌گری شرکتی، چالش نظام سلامت بریتانیا

نظام درمان دولتی بریتانیا سال‌هاست که به‌عنوان یکی از الگوهای کلاسیک ارائه خدمات رفاهی شناخته می‌شود، اما این ساختار عریض و طویل در دهه اخیر با چالش‌های عمیقی در درون‌پوشش سازمانی خود مواجه شده است.

سیستم بهداشتی و درمانی بریتانیا موسوم به NHS یکی از بخش ها مهم و مورد توجه دولت و مردم این کشور است که از طریق مالیات های عمومی مردم تامین بودجه می‌شود. بخش سیستم درمانی انگلستان 1/3 میلیون نفر با 350 نوع شغل در حال فعالیت هستند. این سیستم طی 77 سال فعالیت خود دارای موفقیت های خوبی بوده است و حتی بسیاری از کشورها آن را الگوی مناسبی برای استفاده و بهره برداری اعلام کرده‌اند اما به مرور زمان دستخوش تغییرات محسوسی شده، کیفیت خدمات کاهش یافته و اکنون با چالش های زیادی روبروست و دولت در پی انجام اصلاحاتی در آن است.

سرویس سلامت همگانی (NHS) به گونه‌ای تأسیس شد که همه، به جای هزینه‌هایی که مستقیماً از افراد بیمار یا مجروح دریافت می‌شد، بار پرداخت هزینه خدمات بهداشتی ارائه شده توسط پزشکان، پرستاران، ماماها و دندانپزشکان را به اشتراک بگذارند. در بروشور سال ۱۹۴۸ که هنگام شروع به کار سرویس سلامت همگانی برای مردم سراسر بریتانیا ارسال شد، آمده بود:

«همه - ثروتمند یا فقیر، مرد، زن یا کودک - می‌توانند از آن یا هر بخشی از آن استفاده کنند. به جز چند مورد هیچ هزینه‌ای برای افرد وجود ندارد، هیچ گونه صلاحیت بیمه‌ای وجود ندارد اما این یک «موسسه خیریه» نیست. همه شما، عمدتاً به عنوان مالیات دهندگان، هزینه آن را پرداخت می‌کنید و این نگرانی‌های مالی شما را در زمان بیماری برطرف می‌کند.»

در حال حاضر شرایط سیستم بهداشتی و درمانی ملی بریتانیا مناسب نیست و طرحی 10 ساله برای بهبود آن ارائه شده است. هیات دولت این کشور درخواست کرده‌ است که کار بیشتری روی پیش‌نویس طرح 10 ساله دولت برای NHS در انگلستان انجام شود، در حالی که ادعا می‌شود این طرح فاقد سیاست‌های به اندازه کافی کارآمد و تاثیر گذار بر عموم مردم است و باید کار بیشتری برای ارائه راه‌حل‌هایی جهت افزایش خدمات درمانی و مقابله با تقاضای فزاینده صورت گیرد.

چالش مدیریت ساعات اضافه‌کاری

یکی از مشکلات این نظام درمانی، تغییر شیوه مدیریت ساعات اضافه‌کاری در «ترست (Trust) بنیادین مراقبت‌های شمال غربی» (NCA) است؛ ترستی که مسئولیت تامین خدمات بهداشتی و درمانی مناطقی همچون سالفورد، اولدهام، راچدیل و بری را بر عهده دارد. مسئله اصلی از جایی آغاز شد که این نهاد تصمیم گرفت مدیریت ساعات کاری اضافه کادر درمان و پشتیبانی خود را به یک آژانس واسطه بیرونی به نام «ان‌اچ‌اس پرفشنالز» (NHSP) واگذار کند. این اقدام که با هدف اصلاح هزینه‌ها و ایجاد انعطاف‌پذیری در تامین نیرو انجام شد، در عمل بستر یک فرسایش عمیق سیاستی را رقم زد؛ فرسایشی میان الگوی مدیریت دولتی و نیروهای متخصص اجرایی.

اختلال در حقوق انگیزش شغلی

در چارچوب پیمان‌های دسته‌جمعی و استانداردهای ملی نظام بهداشت بریتانیا، جبران خدمات نیروهای کادر درمان در ساعات اضافه کاری معادل ۱.۵ برابر دستمزد پایه تعیین شده است. نسبت برقرار شده میان اضافه کار و دستمزد، سازوکاری است منطقی برای این ‌که نیروهای تخصصی اتاق‌های عمل یا کادر پشتیبانی، برای جبران کمبود ناگهانی نیرو در شیفت‌های حساس تشویق شوند. با این حال، ورود شرکت واسطه NHSP و اعمال کارمزدهای اداری و شیوه‌های جدید محاسباتی، معادلات مالی را برهم زده است.

ارزیابی پرداختی‌ها نشان می‌دهد پرداختی خالص شیفت‌های اضافه کاری در برخی موارد حتی از دستمزد شیفت‌های موظف و عادی کمتر است. کادر درمان در هر شیفت تا بیش از ۸۰ پوند از دریافتی پیشین خود را از دست داده است [1].

در تحلیل‌های سازمان بین‌المللی کار (ILO) بارها تاکید شده که بی‌ثبات‌سازی نرخ پرداختی اضافه کار در مشاغل کلیدی، ضریب اطمینان شغلی را تخریب کرده و انگیزه نیروها برای مشارکت در پوشش هزینه‌های عملیاتی را به شدت کاهش می‌دهد [2].

این ناهمخوانی میان تعرفه‌های رسمی و دریافتی واقعی، نخستین چالش جدی برون‌سپاری خدمات اداری به بخش خصوصی به شمار می‌رود. ریشه این بحران تنها در ارقام پرداختی خلاصه نمی‌شود؛ به نوعی باب شکاف طبقاتی و مدیریتی در ساختار اداری جدید سلامت عمومی بریتانیا گشوده شده است.

در شرایطی که مدیران ارشد و بوروکرات‌های تصمیم‌گیرنده در مجموعه‌هایی مانند NCA دریافتی‌های سالانه‌ای بالای ۱۰۰ هزار پوند دارند، اتخاذ تصمیمات شناورکننده دستمزد بدون در نظر گرفتن فشارهای تورمی بر زندگی روزمره کادر درمانی اجرا می‌شود [1].

گزارش‌های بانک جهانی و سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) در خصوص ارزیابی اصلاحات مدیریت دولتی جدید نشان می‌دهند که اتکای بیش از حد به آژانس‌های بیرونی برای کاهش کوتاه‌مدت هزینه‌های جاری، هزینه‌های مخربی را رقم می‌زند. بر این اساس، نه تنها کارایی حاصل نمی‌شود، به دلیل قطع ارتباط لایه‌های تصمیم‌گیر با واقعیت‌های عملیاتی و افزایش نرخ ترک خدمت، هزینه‌های جذب و آموزش جایگزین بالا می‌‌روند [3].

ضرورت بازنگری در سیاست‌های برون‌سپاری

مسئله NCA به عنوان نمونه‌ای شاخص، نشان‌دهنده یک الگوی کلی‌تر در حوزه سیاست‌گذاری رفاه اجتماعی است: هرگاه خدمات پایه و پشتیبانی در بخش سلامت عمومی قربانی مدل‌های بازاری و واسطه‌گری شرکتی شوند، پایداری زنجیره ارائه خدمت به خطر می‌افتد.

تجربیات حوزه حکمرانی بهداشت تایید می‌کنند که ارتقای تاب‌آوری سیستم‌های درمانی، مستلزم تقویت کادر درون‌سازمانی و رویکرد درون‌سپاری خدمات است [4].

گام نخست برای برون‌رفت از این چالش‌ها در نظام‌های رفاهی، بازگرداندن شفافیت به پیمان‌های دسته‌جمعی، حذف کارمزدهای واسطه‌ای و هم‌راستاسازی بودجه‌های رفاهی با نیازهای واقعی کادر درمانی است. این امر، بدون اصلاح دیدگاه مدیریتی به نیروی انسانی به عنوان سرمایه اصلی نظام سلامت، محقق نخواهد شد.

منابع

[1] Greater Manchester Health Policy Analysis. (2026). Structural friction in overtime management and agency interposition in NCA Trust. UK Public Sector Report

[2] International Labour Organization (ILO). (2023). Non-standard employment and wage dynamics in public healthcare systems. ILO Flagship Reports

[3] Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). (2024). Public employment reforms: Agency costs and workforce retention in health sector. OECD Governance Studies

[4] World Health Organization (WHO). (2022). Health workforce policy and the impacts of outsourcing on health system resilience. WHO Policy Guidelines

وزارت امور خارجه، پایگاه اطلاع‌رسانی معاونت دیپلماسی اقتصادی.