داشبورد هشدار پیش از حادثه؛ نقش خوشه‌بندی ریسک در نجات کارگران

شکاف میان آمار حوادث منجر به فوت و ثبت «نشانه‌های هشداردهنده»، کلیدی‌ترین گره کور در سیاست‌گذاری رفاه و سلامت شغلی ایران است. بر اساس آخرین گزارش‌های آماری، در یازده ماهه سال ۱۴۰۴، مجموعا ۱۸۷۹ نفر در حوادث ناشی از کار جان خود را از دست داده‌اند که در مقایسه با ۱۸۰۲ مورد سال پیش از آن، رشدی معادل ۹ دهم درصد را نشان می‌دهد [1].

این روند صعودی در حالی رخ می‌دهد که بررسی علل حوادث، تمرکز معنادار آسیب‌ها را در بخش‌های خاصی نظیر صنعت ساختمان و معدن تایید می‌کند؛ به‌طوری‌که «سقوط از بلندی» به تنهایی با ۹۳۱ مورد فوت، افزایشی ۴۹.۵ درصدی را نسبت به دوره مشابه تجربه کرده است.

با این حال، مسئله اصلی در رویکرد «واکنشی» نظام بازرسی کار صنایع قرار دارد. در این نظام جزیره‌ای، مدیریت HSE، یعنی مدیریت بهداشت، ایمنی و محیط‌ کار، هنوز بیش از آنکه بر شناسایی نشانه‌های پیش از بحران و کنترل ریسک‌های انباشته متمرکز باشد، پس از وقوع حادثه فعال می‌شود.

به بیان ساده، HSE باید مجموعه‌ای از سازوکارهای پیشگیرانه برای حفظ سلامت نیروی کار، ایمنی فرایندها و کاهش آسیب‌های محیطی باشد. اما وقتی داده‌های بازرسی، گزارش‌های «شبه‌حادثه» (Near-miss)، وضعیت تجهیزات و شرایط محیط کار به‌صورت یکپارچه تحلیل نشوند، این نظام بیشتر به ثبت حادثه نهایی و واکنش پس از آن محدود می‌ماند.

واکاوی داده‌های بین‌المللی نشان می‌دهد که در سازمان‌های پیشرو، به ازای هر حادثه مرگبار، صدها شبه‌حادثه ثبت و تحلیل می‌شود، اما در ایران، فقدان پیوستگی میان داشبوردهای حوادث و عملیات میدانی، موجب شده تا حوادث کوچک که پیش‌نشانگر بحران‌های بزرگ هستند، در زیر لایه‌های بروکراسی پنهان بمانند.

پارادوکس داده‌های خام در تحلیل حوادث

یکی از گلوگاه‌های اصلی در نظام HSE ایران، فاصله میان «ثبت حادثه» و «اقدام اصلاحی» است. بر اساس گزارش سازمان پزشکی قانونی کشور از حوادث کار در یازده‌ماهه سال ۱۴۰۴، در این مدت ۲۴ هزار و ۲۳۸ نفر در حوادث ناشی از کار مصدوم شده‌اند و ۱۸۷۹ نفر نیز جان خود را از دست داده‌اند [1].

این اعداد نشان می‌دهد که مسئله فقط وقوع چند حادثه بزرگ و خبرساز نیست. ما با زنجیره‌ای از آسیب‌ها در محیط‌های کاری روبه‌رو هستیم. اگر داده‌های مربوط به این مصدومیت‌ها، علت حادثه، محل وقوع، نوع فعالیت، وضعیت تجهیزات و نتیجه بازرسی‌ها به اقدام اصلاحی مشخص وصل نشود، آمارها فقط ثبت می‌شوند؛ بدون اینکه به کاهش خطر در کارگاه‌ها منجر ‌شوند.

بر همین اساس، احمد میدری، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، با اشاره به لزوم گذار از بازرسی‌های سنتی و کاغذی، بر این نکته تاکید دارد که استفاده از هوش مصنوعی برای تحلیل «داشبوردهای حوادث» باید جایگزین واکنش‌های پس از حادثه شود [2].

بر همین اساس، احمد میدری، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بر ضرورت عبور از بازرسی‌های سنتی و کاغذی و حرکت به سوی سامانه‌های جامع ثبت و تحلیل اطلاعات تأکید کرده است. در این رویکرد، داده‌های مربوط به حوادث و بازرسی‌ها در داشبوردهای مدیریتی جمع‌آوری می‌شوند و با کمک ابزارهای تحلیلی، از جمله هوش مصنوعی، برای شناسایی کارگاه‌ها و فعالیت‌های پرخطر به کار می‌روند. هدف آن است که نظام بازرسی به‌جای واکنش پس از وقوع حادثه، نشانه‌های خطر را زودتر تشخیص دهد و بازرسی‌ها و اقدامات اصلاحی را بر همان اساس هدفمند کند [2].

برای روشن شدن کاربرد چنین داشبوردی می‌توان به یک نمونه تحلیلی مبتنی بر داده‌های صنعتی بین‌المللی اشاره کرد. این نمونه برای توصیف وضعیت صنایع ایران ارائه نمی‌شود، بلکه نشان می‌دهد کنار هم قرار دادن چند شاخص چگونه می‌تواند ضعف‌های پنهان نظام ایمنی را آشکار کند.

در این داشبورد، نمره انطباق با استانداردهای ایمنی ۷۵.۱۶ بوده است؛ با وجود این، هزینه حوادث ۷ درصد بالاتر از میانگین پایه و تعداد روزهای کار ازدست‌رفته، با ثبت ۵۱۸ روز، ۱۱.۵ درصد بیشتر از میانگین مرجع گزارش شده است [3].

پیام این نمونه برای نظام HSE ایران روشن است: تکمیل چک‌لیست‌ها، انجام بازرسی و کسب نمره قابل‌قبول در شاخص‌های انطباق، به‌تنهایی به معنای کاهش خطر نیست. داشبورد باید بتواند نشان دهد که آیا بازرسی‌ها واقعا به اصلاح تجهیزات، رفع شرایط ناایمن، کاهش هزینه حوادث و کم شدن روزهای کار ازدست‌رفته منجر شده‌اند یا خیر.

بنابراین، تاکید بر داشبوردهای تحلیلی و هوش مصنوعی زمانی به پیشگیری کمک می‌کند که داده‌های ثبت‌شده به هشدار مشخص، تعیین مسئول، مهلت اصلاح و پیگیری نتیجه متصل شوند.

چالش پایش برخط در معادن و ساختمان

در این میان، در صنایع پرخطر نظیر معادن زغال‌سنگ، زیرزمینی و ساختمان‌سازی، بحران ایمنی از فقدان یکپارچگی میان «مسئول ایمنی»، «بازرس کار» و «نهاد نظارتی» تغذیه می‌کند. در صنعت ساختمان که بیشترین سهم از حوادث مرگبار را به خود اختصاص داده، فرسودگی شغلی و عدم رعایت الزامات اولیه، نرخ ریسک را به شدت بالا برده است.

تفاهم‌نامه‌های جدید میان وزارت کار و سازمان نظام مهندسی با هدف استقرار سرپرستان ایمنی و تقویت ضمانت‌های اجرایی، تلاشی برای پر کردن این خلاء نهادی است [2]. از سوی دیگر، رونمایی از سامانه «ثبت وضعیت ایمنی در معادن»، گامی برای پایش متغیرهایی نظیر غلظت گازهای متان و مونوکسیدکربن است که پیش از این تنها در لحظه بازرسی فیزیکی سنجیده می‌شدند.

داده‌های جهانی (ILO) تاکید دارند که در محیط‌های پرریسک، همبستگی معکوسی میان «میزان آموزش و ثبت شبه‌حوادث» با «وقوع حوادث مرگبار» وجود دارد؛ به این معنا که هرچه گزارش‌دهی از خطاهای کوچک بیشتر باشد، احتمال وقوع انفجار یا ریزش کاهش می‌یابد [3].

در ایران اما، تاخیر در اجرای اقدامات اصلاحی صنایع (Corrective Actions) که در برخی موارد تا ۳۰ درصد فراتر از زمان‌بندی استاندارد طول می‌کشد، موجب شده تا هشدارهای سامانه‌ای درعمل به پیشگیری منجر نشوند.

ضرورت خوشه‌بندی ریسک در نظام HSE

یکی از مسیرهای مهم برای عبور از نظام حادثه‌محور به پیشگیری هوشمند، استفاده از «خوشه‌بندی ریسک» است. منظور از خوشه‌بندی ریسک این است که همه کارگاه‌ها، معادن، پروژه‌های ساختمانی یا واحدهای صنعتی با یک منطق واحد بازرسی نشوند. کارگاهی که سابقه حادثه، فرسودگی تجهیزات، پیمانکاران متعدد، اضافه‌کاری بالا یا نقص‌های تکرارشونده دارد، باید در گروه پرریسک قرار گیرد و بازرسی، آموزش و اقدام اصلاحی در آن با اولویت بیشتری انجام شود.

این منطق برای مخاطب حوزه رفاه ناآشنا نیست. در سیاست‌های حمایتی نیز وقتی از به‌روزرسانی داده‌های پایگاه رفاه ایرانیان، اصلاح آزمون وسع یا دقت بیشتر در دهک‌بندی صحبت می‌شود، هدف این است که سیاست‌گذار خانوارهای نیازمندتر را دقیق‌تر شناسایی کند و منابع حمایتی را هدفمندتر به آن‌ها برساند.

در حوزه ایمنی کار نیز مسئله مشابه است: داده‌های حوادث، بازرسی‌ها، وضعیت تجهیزات، آموزش، خستگی شغلی و شرایط محیط کار باید کمک کنند کارگاه‌ها و فعالیت‌های پرخطر زودتر شناسایی شوند. به این معنا، HSE نه فقط یک موضوع فنی در کارگاه، بلکه بخشی از سیاست اجتماعی و رفاهی برای حفاظت از نیروی کار است.

مسئله مهم‌تر این است که داده‌های ثبت‌شده به اقدام اصلاحی وصل شوند. اگر کارگران از گزارش خطاهای کوچک، شبه‌حادثه‌ها یا شرایط ناایمن بترسند یا اینکه کارفرما، پیمانکار، مسئول ایمنی و بازرس، نقص‌های تکرارشونده را تنها در فرم‌ها ثبت کنند، داشبورد ایمنی به ابزار پیشگیری تبدیل نمی‌شود. در چنین وضعی، نظام HSE همچنان پس از وقوع حادثه فعال می‌شود.

بنابراین، کارکرد اصلی داشبوردهای مدیریتی در HSE باید این باشد که پیش از انتشار آمار فوت و مصدومیت، زنگ خطر را به صدا درآورند. برای نمونه، افزایش تکرار خطاهای تجهیزاتی، اختلال در تهویه معادن، رشد سقوط از ارتفاع، افزایش روزهای کار ازدست‌رفته، یا ثبت‌نشدن شبه‌حوادث در یک کارگاه، می‌تواند نشانه هشدار مرگ زودرس کارگران یا نقص عضو همیشگی آنها باشد.

منابع:

[1] سازمان پزشکی قانونی کشور. (۱۴۰۵). گزارش آماری تلفات حوادث کار در یازده ماهه سال ۱۴۰۴. ایرنا.

[2] وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی. (۱۴۰۵). صورت‌جلسه دویستمین نشست شورای عالی حفاظت فنی و آیین رونمایی از سامانه‌های ایمنی. مرکز روابط عمومی و امور بین‌الملل.

[3] International Labour Organization. (2024). World Statistic on Health and Safety at Work: From Reactive to Proactive Systems. ILO Publications.