آپارتاید خاموش در نظام سلامت و جغرافیای بقا
وقتی فقر، تورم و مشاغل غیررسمی قاتل جان انسانها میشوند
عدالت در سلامت به معنای نبود تفاوتهای ناعادلانه، اجتنابپذیر و سیستماتیک در وضعیت سلامت میان گروههای مختلف جمعیت است. نابرابری در سلامت، صرفاً نتیجۀ نقص در ارائۀ خدمات بهداشتی و مراقبتهای اولیه نیست، بلکه ریشه در شرایطی دارد که افراد در آن متولد میشوند، رشد میکنند، زندگی و کار میکنند و پیر میشوند. یا بهعبارتدیگر، نتیجۀ توزیع ناعادلانه قدرت، درآمد، کالاها و خدمات است. عواملی که تحت عنوان تعیینکنندههای اجتماعی سلامت شناخته میشوند و تحتتأثیر انتخابهای سیاستی، ارزشهای اجتماعی و سیستمهایی هستند که ما ایجاد و حفظ میکنیم. عدم توجه به عدالت در سلامت، هزینههای سنگینی بر اقتصادها تحمیل میکند. برآورد شده است که بهبود سلامت جمعیت میتواند تا سال ۲۰۴۰، حدود ۱۲ تریلیون دلار (معادل ۸ درصد از تولید ناخالص داخلی جهان) به اقتصاد جهانی اضافه کند.
نظامهای اقتصادی: ریشه اصلی نابرابری در سلامت
کمیسیون عوامل اجتماعی تعیینکنندهٔ سلامت سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۸ هدفگذاری کرد که شکافهای سلامتی ظرف یک نسل، یعنی تا سال ۲۰۴۰، از میان برداشته شود. بااینحال، گزارش اخیر این کمیسیون نشان میدهد که با شرایط فعلی، این هدف محقق نخواهد شد و اگرچه شکافهای سلامت بین کشورها به دلیل توسعۀ عمومی اقتصادی کاهشیافته، اما نابرابریها درون کشورها در حال گسترش است. دادههای سازمان بهداشت جهانی نشاندهنده آپارتایدی غیررسمی در حوزۀ سلامت و بهداشت است. شانس زندهماندن یک انسان بیش از هر چیز به مختصات جغرافیایی و طبقۀ اقتصادی او وابسته است. شکاف در امید به زندگی بین کشورهای با درآمد بالا و درآمد پایین در سال 2000، 18.2 سال بوده و هدف طرح رساندن این فاصله به 8.2 سال در سال 2040 بوده است و تا به امروز اگر چه این فاصله کمتر شده اما همچنان از هدف اصلی دور است. نمیتوان این شکاف را صرفاً امری بیولوژیک دانست؛ بلکه پدیدهای ناشی از وضعیت سیاسی، اقتصادی و اجتماعی است. نژادپرستی، نابرابری جنسیتی و امتیازات طبقاتی نهتنها دسترسی به خدمات را محدود میکنند، بلکه از طریق محرومیتهای مادی و استرس مزمن، مستقیماً بر فیزیولوژی بدن تأثیر میگذارند.
نظامهای اقتصادی در تمامی سطوح، از جهانی تا محلی، تعیینکنندۀ جریان سرمایه، تخصیص منابع و توزیع کالاها و خدمات هستند. فقر مطلق که با درآمد کمتر از 15/2 دلار در روز تعریف میشود، دسترسی به آب سالم، غذا، سرپناه و مراقبتهای بهداشتی را سلب میکند. نابرابری اقتصادی انسجام اجتماعی را فرسوده میکند، اعتماد به نهادها را تضعیف میسازد و در نتیجه، ارادهٔ سیاسی و ظرفیت جمعی لازم برای سرمایهگذاری در سلامت عمومی را از میان میبرد.
شکاف طبقاتی در بقای کودکان
بررسی شاخصهای مرگومیر کودکان زیر ۵ سال بر اساس دهکهای اقتصادی، یکی از گویاترین تصویرها از نابرابری ساختاری در سلامت را نشان میدهد. نرخ مرگومیر کودکان در کشورهای کمدرآمد همچنان ۱۳ برابر بیشتر از کشورهای با درآمد بالا است. در سال ۲۰۲۳ این رقم ۶۲ مرگ در برابر تنها ۵ مرگ در هر هزار تولد زنده بوده است. این نابرابری درون کشورها نیز بهشدت برجسته است. در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط روبهپایین که میزبان ۹۰ درصد از کل مرگومیرهای کودکان زیر پنج سال در جهان هستند، این نرخ در میان فقیرترین ۲۰ درصدِ جمعیت و همچنین در جوامع روستایی، بهمراتب بالاتر از ثروتمندترین گروهها و ساکنان مناطق شهری است.
این تفاوتهای چشمگیر نشان میدهند که شکاف در بقا و امید به زندگی، پیش از آنکه پدیدهای زیستشناختی باشد، مسئلهای سیاسی و اقتصادی است. شواهد سازمان بهداشت جهانی تأیید میکنند که محرومیت مادی به طور مستقیم به توزیع نامتقارن و ناعادلانه مرگومیر ترجمه میشود. ازاینرو، مداخلات محدود به حوزه درمان، نظیر توسعه شبکههای بهداشتی در مناطق روستایی یا ایجاد مراکز تخصصی، باوجود اهمیتشان، بهتنهایی برای تحقق عدالت در سلامت کافی نیستند. رسیدن به این هدف کلان، مستلزم اتخاذ سیاستهایی است که ریشههای اقتصادی و اجتماعی نابرابری را هدف قرار دهند. راهبردهایی که فراتر از بخش درمان عمل کرده و اقداماتی ساختاری نظیر گسترش پوشش همگانی سلامت، توسعه نظامهای جامع حمایت اجتماعی و تأمین زیرساختهای حیاتی مانند دسترسی عادلانه به انرژی پاک را تضمین کنند.
نابرابری زیرساختی، فقر انرژی و بحران اقلیمی
دسترسی به انرژی پاک در سکونتگاهها، یکی از تعیینکنندههای ساختاری سلامت است که مستقیماً با آلودگی هوای داخل خانه، بیماریهای تنفسی و مرگومیر زودهنگام ارتباط دارد. در حال حاضر، حدود یکسوم جمعیت جهان (۲.۴ میلیارد نفر) از فناوریها و سوختهای پاک برای پختوپز محروماند. چالشی که بار اصلی آن به دلیل مسئولیت جمعآوری سوخت و مواجهه بیشتر با آلایندهها، بر دوش زنان و کودکان در خانوادههای کمدرآمد متمرکز است.
باوجود توسعه زیرساختهای انرژی در دهههای اخیر، روند این پیشرفتها به دلیل بحرانهای جهانی نظیر همهگیری کووید-۱۹ و مناقشات منطقهای دچار اختلال شده و افراد بسیاری را مجدداً به سمت فقر انرژی سوق داده است. درحالیکه برخی کشورها مسیر استفاده از انرژیهای پاک را با موفقیت طی کردهاند، مناطقی مانند جنوب صحرای آفریقا همچنان با موانع ساختاری عمیقی روبهرو هستند که شکاف نابرابری را تشدید میکند.
برنامههای موفقیتآمیز، مانند طرحهای توسعه مبتنی بر جامعه در بنگلادش، ثابت میکنند که رفع فقر انرژی نیازمند رویکردی فراتر از راهکارهای صرفاً فناورانه است و باید با توانمندسازی اقتصادی و اجتماعیِ اقشار حاشیهنشین تلفیق شود. پیشبرد توسعه پایدار در این زمینه در گرو یک گذار انرژی عادلانه است. رویکردی که با عبور از منطق سودمحور بازار، ریشههای نابرابری اقتصادی را هدف قرار داده و با محافظت از جوامع آسیبپذیر، دسترسی همگانی به زیرساختهای حیاتی را تضمین کند.
در امتداد این شکافهای ساختاری، بحران اقلیمی بهعنوان یک تهدید وجودی، چشمانداز سلامت و عدالت را به شکلی فزاینده متأثر میسازد. پیامدهای مخرب این بحران بهشدت ناعادلانه توزیع شده است. جوامع و اقشاری که کمترین نقش را در بروز این وضعیت داشتهاند، سنگینترین تاوان را میپردازند. آمارها نشان میدهد ۵۰ درصد از فقیرترین جمعیت جهان که تنها عامل تولید ۱۲ درصد از انتشار گازهای گلخانهای در سال ۲۰۱۹ بودهاند، بیشترین آسیب را از حوادث آبوهوایی متحمل میشوند، درحالیکه ۱۰ درصدِ ثروتمند جهان بهتنهایی مسئول ۴۸ درصد از این انتشار بودهاند. برآوردها حاکی از آن است که تا سال ۲۰۳۰، پیامدهای ناشی از تغییرات اقلیمی میتواند بین ۶۸ تا ۱۳۵ میلیون نفر دیگر را به کام فقر مطلق بکشاند. در چنین ساختار نابرابری، گروههای به حاشیه راندهشده و کمدرآمد عمدتاً در مناطقی سکونت دارند که نهتنها در معرض بالاترین سطح آلایندهها و خطرات طبیعی است، بلکه از کمترین زیرساختهای محافظتی و منابع لازم برای سازگاری برخوردار است؛ وضعیتی که چرخهای بیرحمانه از تشدید آسیبپذیری اقلیمی و تعمیق نابرابریهای سلامتی را بازتولید میکند.
اشتغال ناامن
کار باکیفیت شامل امنیت شغلی، دستمزد کافی و شرایط ایمن است. در مقابل، بیکاری و کارهای بیثبات با پیامدهای منفی روانی و افزایش نرخ مرگومیر مرتبط هستند. کارگران غیررسمی نهتنها از پوششهای حمایتی محروماند، بلکه به دلیل عدم نظارت بر ایمنی محیط کار، با نرخ بالاتری از حوادث و بیماریهای شغلی مواجه هستند. این موضوع باعث میشود که فقر و بیماری در یک چرخه بیپایان یکدیگر را بازتولید کنند. تنها ۳۰ درصد از کارگران در جهان در صورت بیماری در حین کار، به حمایتهای بیمهای دسترسی دارند. وقتی اتحادیههای کارگری ضعیف باشند و قوانین به نفع انباشت سرمایه تغییر کند، امنیت شغلی کاهش مییابد. این عدم توازن قدرت مستقیماً منجر به افزایش استرس مزمن و کاهش استانداردهای ایمنی محیط کار میشود. در بسیاری از جوامع، زنان سهم بیشتری در بخش غیررسمی (بهویژه کارهای خانگی و صنایعدستی) دارند. این موضوع باعث میشود زنان علاوه بر شکاف دستمزد جنسیتی، با شکاف سلامت جنسیتی نیز روبرو شوند.
اشتغال غیررسمی سد بزرگی در برابر عدالت در سلامت ایجاد کرده است، بهطوریکه مناطقی که وابستگی شدیدی به کار غیررسمی دارند، در برابر بحرانهای اقتصادی و بهداشتی، آسیبپذیری بیشتری دارند. در کشورهایی که با بحرانهای اقتصادی و تحریم روبرو هستند، بخش غیررسمی به دلیل رکود در بخش رسمی، بزرگتر میشود.
جمعبندی
عدالت در سلامت نهتنها یک ضرورت اخلاقی و مبتنی بر حقوق بشر است، بلکه زیربنای جوامع شکوفا، ثبات اقتصادی و صلح جهانی به شمار میرود. تحقق این عدالت یک انتخاب سیاسی است و مشروط بر آن است که ارادهای قوی برای به چالش کشیدن ساختارهای ناعادلانه توزیع قدرت، پول و منابع شکل بگیرد. برای بهبود عدالت در سلامت، بهویژه در ایران، باید از تمرکز صِرف بر مداخلات زیستپزشکی و درمانی عبور کرد و به سمت اعمال رویکرد سلامت در همه سیاستها حرکت نمود. این بدان معناست که اثرات سیاستهای کلان اقتصاد کلان، مانند تورم و نوسانات ارزی بر سبد غذایی دهکهای پایین ارزیابی شود، مناطقِ درگیر با بحرانهای زیستمحیطی در تخصیص بودجه اولویت یابند و سیستمهای جامع حمایت اجتماعی و بیمهای برای کارگران بخش غیررسمی گسترش یابد.
همچنین بحران هزینههای زندگی و افزایش تورم، بسیاری از خانوارها را برای جبران هزینهها به سمت مشاغل ناپایدار و چندگانه سوق داده است. این شرایط، با تشدید بار کارهای مراقبتی و خانگی بدون دستمزد، نوعی فقر زمان و فرسودگی عاطفی ایجاد کرده که فشار آن به طور نامتناسبی بر دوش زنان و مادران است و فرصت تغذیه اصولی و مراقبتهای پیشگیرانه از فرزندان را سلب میکند. در چنین نظامِ اقتصادیِ شکنندهای، مواجهه با یک بیماری ساده میتواند به هزینههای بالای پرداخت از جیب منجر شود. روندی که سالانه میلیونها نفر را در جهان به زیر خطفقر میکشاند و سلامت را از یک حق عمومی به کالایی لوکس و وابسته به ثروت شخصی یا بیمههای تکمیلی بدل میسازد.
از سوی دیگر، ایران با بحرانهای زیستمحیطی جدی، نظیر معضل ریزگردها در مناطق جنوب و شرق و آلودگی هوای کشنده در کلانشهرها روبهروست. بار اصلی و مخرب این بحرانهای اقلیمی متوجه جوامع حاشیهنشین و استانهای محرومی (مانند سیستان و بلوچستان و خوزستان) است که کمترین زیرساختهای محافظتی را دارند. ترکیب فقر اقتصادی و قرارگیری در معرض شدیدترین تنشهای محیطی، چرخهای از آسیبپذیری و مهاجرتهای اقلیمی-سلامتی را به دنبال دارد که خود عامل بازتولید نابرابریهای عمیقتر در حاشیه شهرهاست. در نهایت، دستیابی به عدالت در سلامت در گروِ بهبود شرایط زندگی روزمره، طراحی اقتصادهای مبتنی بر رفاه و پیوندزدن راهبردهای سلامت با توسعه اجتماعی و زیستمحیطی است. بدون دگرگونی در ساختارهای کلان اقتصادی و رفع نابرابریهای بنیادین، مداخلاتِ محدودِ بهداشتی هرگز قادر به حل این بحران سیستماتیک نخواهند بود.