بازاندیشی در سیاستگذاری سلامت برای عصر بحرانها
بررسی درسهایی از ۱۵ سال تجربۀ ژاپن در مدیریت بحرانهای سهمگین
قلمرو رفاه| جهان امروز بیش از هر زمان دیگری با بحرانهای پیاپی و غیرمنتظره، از بلایای طبیعی گرفته تا همهگیریهای جهانی و جنگ روبهروست. در چنین عصر پرالتهابی، نظامهای سلامتِ سنتی که صرفاً برای شرایط عادی و «زمان صلح» طراحی شدهاند، در مواجهه با شوکهای ناگهانی بهسرعت دچار ازهمگسیختگی میشوند. با توجه به اینکه جامعۀ ایران بهواسطۀ موقعیت جغرافیایی و شرایط خاص خود، همواره با بحرانهای گوناگونی نظیر زلزله، سیل و جنگ دستوپنجه نرم میکند، گذار به یک نظام سلامتِ تابآور ضرورتی انکارناپذیر است. بر همین اساس، مقالۀ پیشرو که به بررسی درسآموختههای ۱۵ سال تجربۀ ژاپن در مدیریت بحرانهای سهمگین میپردازد، انتخاب، ترجمه و با هدف بهرهبرداری کاربردی مدیران و سیاستگذاران ایرانی خلاصه شده است تا درآمدی بر تغییر نگرش در سیاستگذاری سلامت و مدیریت بحران در کشور باشد.
نیما اشرفی| بحران، استثنا نیست
از زلزلۀ بزرگ شرق ژاپن در سال ۲۰۱۱ تا زلزلۀ ۲۰۲۴ شبهجزیرۀ نوتو و پاندمی کووید-۱۹، ژاپن با زنجیرهای از بحرانها مواجه بوده است. با توجه به شرایط ژاپن و کشورهایی با اقلیم مشابه، سیاستگذاران باید یک واقعیت را بپذیرند: بحرانها رویدادهایی استثنایی و خارج از حیطۀ برنامهریزی معمول نیستند.
سیستمهای درمانی باید بهگونهای طراحی شوند که در زمان صلح «کارآمد» و در زمان بحران «تابآور» باشند. مهمترین درس سال ۲۰۱۱ برای ژاپن این بود که در زمان بحران، به دلیل قطع برق، آب، سوخت و راههای ارتباطی، سیستم درمان عملاً فلج میشود.
آسیبپذیریها در فاز حاد بحران (ساعات و روزهای اولیه)
در زلزلهها و سیلابهای بزرگ، زیرساختهای درمانی خودشان آسیب میبینند. در سال ۲۰۱۱، بیش از ۳۸۰ بیمارستان در ژاپن آسیب دیدند. در چنین شرایطی، رویکرد درمان باید از «ارائۀ بهترین مراقبت برای هر بیمار» به «تخصیص منابع محدود برای نجات بیشترین جانها» تغییر کند.
ژاپن بالاترین سرانۀ تخت بیمارستانی را در میان کشورهای سازمان همکاری و توسعه اقتصادی دارد، اما در اوج پاندمی با کمبود شدید مواجه شد، چرا که تنها ۵ درصد تختها قادر به پذیرش بیماران بودند. مشکلْ کمبود فیزیکی تخت نبود، بلکه کمبود پرسنل، فقدان مکانیزمهای هماهنگی و نبود زیرساخت تبادل اطلاعات بود.
اولویتهای سیاستگذاری باید شامل ارتقای تابآوری زیرساختی (برق و ارتباطات جایگزین)، گسترش شبکههای انتقال بیناستانی بیماران، و بازطراحی آموزش نیروی کار در زمان صلح باشد تا در زمان بحران بتوانند تغییر نقش دهند.
مراقبتهای پس از فاز اضطراری: تلفات خاموش
واکنش به بحران با پایان یافتن شرایط اورژانسی خاتمه نمییابد. هفتهها و ماهها پس از یک فاجعه، آمار مرگومیر و افت سلامت، بهویژه در میان سالمندان و بیماران مزمن، بهشدت افزایش مییابد. در زلزلۀ ۲۰۱۱ ژاپن، حدود ۹۰ درصد از مرگومیرهای مرتبط با بحران (نه کشتهشدگان مستقیم آوار) مربوط به سالمندانی بود که در پناهگاهها دچار گرفتگی شاهرگهای خونی، تشدید بیماریهای مزمن و افت تحرک شدند.
ژاپن علاوه بر تیمهای امداد پزشکی، اکنون تیمهای تخصصی توانبخشی، سلامت روان و رفاه اجتماعی را نیز مستقر میکند. این تیمها خلاء میان درمان پزشکی و حمایتهای اجتماعی-روانی را پر میکنند.
حفاظت از گروههای پرخطر و چالشهای قانونی
سقوط تور ایمنی اجتماعی ابتدا برای آسیبپذیرترین افراد (سالمندان، معلولان، کودکان و افراد دچار بیماریهای مزمن) رخ میدهد. یکی از بزرگترین موانع در نجات این افراد، تضاد قوانین حریم خصوصی با عملیات امداد بود که در ژاپن به «چالش ۲۰۰۰ قانون» معروف شد، چراکه نهادهای دولتی از ارائۀ لیست افراد آسیبپذیر به امدادگران خودداری میکردند.
ژاپن با اصلاح قوانین، اشتراکگذاری دادهها در زمان بحران (بدون نیاز به رضایت فردی برای حفظ جان) را قانونی کرد و شهرداریها را ملزم به تهیۀ «بانک اطلاعاتی افراد نیازمند» نمود. البته ثبتنام در این بانکهای اطلاعاتی نباید اختیاری باشد، زیرا افراد منزوی ثبتنام نخواهند کرد. مهمتر اینکه، این بانکهای اطلاعاتی نباید صرفاً یک فایل بایگانی باشند، بلکه باید در مانورهای زمان صلح، توسط تیمهای درمان، رفاه و امداد بهطور مشترک مورد استفاده و تمرین قرار گیرند.
هماهنگی شبکهای: محلی، ملی و بینالمللی
هیچ استان یا ایالتی نمیتواند یک کلانبحران را بهتنهایی مدیریت کند. تمرکز امکانات در کلانشهرها (مانند توکیو) یک وابستگی ساختاری ایجاد میکند. اگر پایتخت آسیب ببیند، شهرهای کوچکتر باید ظرفیت پذیرش خیل عظیمی از مجروحان را داشته باشند. این امر نیازمند تربیت «هماهنگکنندگان ارشد پزشکی بحران» است که ورود تیمهای امدادی خارجی و توزیع بیماران را مدیریت کنند.
در بررسی و مقایسۀ الگوهای جهانی مدیریت بحران، مدل کشور آلمان (THW) به عنوان یک نمونۀ موفق از شبکهای غیرمتمرکز شناخته میشود. این ساختار متشکل از 88 هزار نیروی داوطلب متخصص، از جمله مهندسان و نیروهای لجستیک است که در کنار تنها 2100 کارمند تماموقت فعالیت میکنند. پیادهسازی این الگو به دولت آلمان اجازه داده است تا یک شبکۀ پیشرفته و آمادهبهکار را با کمترین هزینۀ ممکن حفظ کند.
در نقطۀ مقابل، مدل کشور فرانسه قرار دارد که از یک ساختار کاملاً متمرکز بهره میبرد. در این سیستم، مدیریت بحران تحت یک فرماندهی واحد اداره میشود و نیروهای مختلفی نظیر نظامیان و آتشنشانان برای اقدام سریع و هماهنگ با یکدیگر ادغام شدهاند.
با وجود تفاوتهای چشمگیر میان این رویکردها، بررسیها نشان میدهد که نمیتوان این مدلها را عیناً در بسترهای دیگر کپیبرداری کرد. با این حال، درس و اصل اساسی در مدیریت موفق بحران، رسیدن به الگویی است که بتواند ترکیب قدرت شبکههای غیرمتمرکز محلی با هماهنگی یکپارچۀ مرکزی را به بهترین شکل ممکن محقق سازد.
زیرساخت دادههای سلامت: شریان حیاتی تابآوری
در زلزلۀ ۲۰۱۱ ژاپن، پروندههای کاغذی از بین رفتند و بیمارانی که به مناطق دیگر منتقل شدند، به دلیل در دسترس نبودن سوابق پزشکیشان، نتوانستند خدمات مناسب دریافت کنند. مانع اصلی فناوری نبود، بلکه جزیرهای بودن دادهها در بیمارستانهای مختلف بود.
ژاپن در حال رفع این مشکل از طریق توسعۀ یک پلتفرم ملی است. سه گام کلیدی دولت در این زمینه (که میتواند الگوی مناسبی برای سیاستگذاران سیستم سلامت و دولت الکترونیک باشد) عبارتاند از:
۱. اختصاص کدهای بیمۀ فردی؛
۲. ادغام کارت بیمه با کارت ملی هوشمند؛
۳. ایجاد پروندۀ الکترونیک سلامت یکپارچه.
استفاده از سیستم یکپارچه در شهرداریهای ژاپن، زمان پذیرش آوارگان در پناهگاهها را تا ۹۰ درصد کاهش داده است. در زلزلۀ ۲۰۲۴ نوتو، پزشکان توانستند به سوابق بیماران حتی بدون همراه داشتن کارت شناسایی فیزیکی دسترسی پیدا کنند. ایجاد پروندۀ سلامت شخصی که در اختیار خود بیمار است علاوه بر مدیریت بحران، برای پایش سلامت عمومی در پاندمیها نیز حیاتی است، هرچند نیازمند تدابیر شدید امنیت سایبری است.
نتیجهگیری
پنج حوزۀ سیاستی ذکر شده (ظرفیت مراقبت حاد، حمایتهای بلندمدت، حفاظت از اقشار آسیبپذیر، هماهنگی بینمنطقهای، و زیرساخت دادههای سلامت) یک چکلیست از وظایف پراکنده نیستند، بلکه اجزای یک استراتژی یکپارچۀ تابآوری ملی هستند.
مدیران و سیاستگذاران باید درک کنند که نظام سلامت در زمان صلح و نظام سلامت در زمان بحران، دو سیستم جداگانه نیستند، بلکه یک پیکرۀ واحدند. با گذشت زمان از بحرانهای قبلی، حافظۀ سازمانی کمرنگ شده و ارادۀ سیاسی برای سرمایهگذاری در بخش تابآوری کاهش مییابد. سیاستگذاری برای بحران، آمادگی برای یک رویداد فرضی در آیندهای دور نیست، بلکه مسئولیت جاری کشوری است که پیش از آنکه از بحران قبلی بهطور کامل بهبود یابد، به احتمال قریببهیقین با بحران بزرگ بعدی مواجه میشود.
نکات کلیدی برای مدیران سیاستگذاران
تعداد تختهای بیمارستانی معیاری فریبنده است: ظرفیت واقعی پاسخگویی به بحران، نه به تخت، بلکه به تأمین نیروی انسانی، هماهنگی شبکهای و اشتراکگذاری آنیِ اطلاعات بستگی دارد.
مرگومیرها پس از پایان لرزشها آغاز میشود: جلوگیری از تلفات ثانویه نیازمند پیوند یکپارچه میان مراقبتهای حاد (اورژانسی)، مراقبتهای مزمن و حمایتهای اجتماعی-رفاهی (بهویژه برای سالمندان و گروههای پرخطر) است.
استانداردسازی دادهها در زمان صلح: یکپارچهسازی و اشتراکگذاری دادههای سلامت در شرایط عادی، پیششرط قطعی برای واکنش سریع و مؤثر پزشکی در شرایط اضطراری است.
منبع: