زنجیره تأمین دارو دست کیست؟
بحران دارو، پیش از داروخانه در اتاقهای تصمیمگیری شکل میگیرد
بحران دارو در ایران، برخلاف تصور رایج، نه یک اتفاق ناگهانی است و نه نتیجه یک عامل واحد. این بحران، آرام و تدریجی شکل گرفته؛ لایهلایه انباشته شده و امروز به نقطهای رسیده که دیگر نمیتوان آن را با هشدارهای مقطعی یا پاسخهای سادهسازانه مدیریت کرد. روزنامه فرهیختگان در گزارشی مفصل به بحران قاچاق دارو و کمبود آن در داروخانهها پرداخته است. بخشهایی از این گزارش را میخوانید.
آنچه امروز در داروخانهها، بیمارستانها و میان بیماران دیده میشود، حاصل زنجیرهای از تصمیمها، تعللها و اولویتگذاریهایی است که در نهایت، فشارش به حساسترین نقطه ممکن، یعنی نظام سلامت منتقل شده است. در ادبیات رسمی نظام سلامت، «ذخیره استراتژیک دارو» مفهومی روشن و تکرارشونده است، عددش هم مشخص است؛ 6 ماه، یعنی کشوری که میخواهد در برابر بحرانهای پیشبینینشده تابآوری داشته باشد باید بتواند حداقل برای نیمسال، نیاز دارویی خود را بدون وابستگی فوری به بازار جهانی تأمین کند. اما فاصله میان این تعریف رسمی و آنچه در واقعیت اتفاق میافتد، فاصلهای است که بهسادگی با یک بحران پر میشود.
دارو، برخلاف بسیاری از کالاهای اساسی، نه قابلجایگزینی است و نه قابل تعویق. نمیشود مصرفش را عقب انداخت، سهمیهبندیاش کرد یا با نسخههای جایگزین، اثرش را خنثی کرد. ذخیره دارو، صرفاً انبارکردن چند قلم کالا نیست؛ تضمین تداوم درمان است. بااینحال، تجربه سالهای اخیر نشان میدهد ذخایر دارویی کشور بیش از آنکه یک «سپر امنیتی» باشد، به یک «عدد اداری» تبدیل شده است؛ عددی که در گزارشها وجود دارد؛ اما در عمل، بهمحض بروز اختلال ارزی یا مالی فرومیریزد.
همانطور که معاون اول رئیسجمهور اشاره کرده، قاچاق دارو به کشورهای همسایه یکی از مشکلات جدی بخش سلامت است؛ داروهایی که با ارز ترجیحی وارد شدهاند، به خارج از کشور منتقل میشوند و بخشی از ذخایر داخلی را تهدید میکنند. این پدیده، در کنار مشکلات مالی و ارزی، نشان میدهد مسئله دارو تنها محدود به مرز داخلی نیست و تهدیدهای منطقهای و اقتصادی نیز به آن وارد شدهاند.
بحران دارو را نباید به قاچاق تقلیل داد
با وجود نبود آمار دقیقی از وضعیت قاچاق دارو در کشور، قاچاق دارو در ایران واقعیتی انکارناپذیر است؛ اما مسئله از جایی شروع میشود که این واقعیت، جای تحلیل دیگر قسمتها را میگیرد. در روایت رسمی، قاچاق اغلب بهعنوان «مسئله اصلی» بحران دارو معرفی میشود؛ روایتی که بهظاهر منطقی است؛ اما این روایت، اگر بدون واکاوی دقیق پذیرفته شود، بیش از آنکه مسئله را روشن کند، مسیر پرسش را منحرف میکند. اولین پرسش ساده است؛ اگر قاچاق در ابعادی گسترده و سازمانیافته رخ میدهد، چرا نشانههای آن بهصورت یک اختلال سراسری و همزمان در نظام درمانی دیده نمیشود؟
قاچاق دارو را نمیتوان صرفاً به ضعف نظارت یا طمع قاچاقچیان فروکاست. قاچاق، پیش از آنکه یک تخلف فردی باشد، یک واکنش اقتصادی است؛ واکنشی به عدم تعادلی که سیاستگذاری در بازار دارو ایجاد کرده است.
نقطه آغاز این عدم تعادل، یارانه پنهان در داروی ایرانی است. بخش قابلتوجهی از داروها، چه تولید داخل و چه وارداتی، با حمایت مستقیم یا غیرمستقیم دولت به بازار میرسند. این حمایت، اگرچه با هدف کاهش فشار بر بیمار طراحی شده؛ اما وقتی در محیطی تورمی و در کنار نرخهای متنوع ارز اجرا میشود، اختلاف قیمتی معناداری میان داخل و خارج از کشور ایجاد میکند. همین اختلاف، نخستین مشوق قاچاق است؛ نه بهعنوان یک انتخاب، بلکه بهعنوان یک محاسبه ساده اقتصادی.
داروهای ژنریک کالایی جذاب برای بازارهای اطراف
بخش دیگر قاچاق، ساختار تولید دارو در ایران است. بخش عمدهای از داروهای تولید داخل، ژنریکند؛ داروهایی بدون مالکیت انحصاری و با هزینه تولید پایینتر نسبت به نمونههای برند خارجی. این ویژگی، از یکسو امکان دسترسی گستردهتر بیماران داخلی را فراهم کرده؛ اما از سوی دیگر، داروی ایرانی را به کالایی جذاب برای بازارهای اطراف تبدیل کرده است؛ بازارهایی که یا فاقد زیرساخت تولیدند یا با هزینههای بالاتری دارو تأمین میکنند.
در چنین شرایطی، خروج غیررسمی دارو نه استثنا، بلکه پیامد طبیعی تفاوت ساختارهاست. جغرافیا نیز در این میان بیتأثیر نیست. همسایگی با کشورهایی که درگیر بیثباتی سیاسی، ضعف نظام سلامت یا محدودیتهای ارزی هستند، تقاضای منطقهای برای داروی ارزانتر را افزایش میدهد. این تقاضا، اگر از مسیر رسمی پاسخ داده نشود، راه خود را از مسیرهای غیررسمی باز میکند. قاچاق، در این معنا صرفاً عبور غیرقانونی از مرز نیست؛ نشانهای از شکاف میان عرضه داخلی یارانهای و تقاضای خارجی بیپاسخ است. اما همانطور که پیشتر گفته شد، تصویر قاچاق دارو یکسویه نیست. همچنان که داروی ایرانی از کشور خارج میشود، داروهای بیهویت و تقلبی نیز از مرزها وارد میشوند. این بخش پنهان قاچاق، کمتر دیده میشود؛ اما پیامدهایش بهمراتب خطرناکتر است.
یارانه باید در انتهای زنجیره پرداخت شود
راهحل مشخص است، دولت بهجای پرداخت یارانه در ابتدای زنجیره، یارانه را در انتهای زنجیره و به مصرفکننده بدهد. در این صورت، مصرفکننده نهایی که هویتش مشخص است، یارانه را دریافت میکند و عملاً امکان قاچاق از بین میرود؛ یعنی بیمه هزینه را پرداخت کند. البته ازآنرو که نرخ ارز تابع اقتصاد کلان کشور است و دارو هم بخشی از اقتصاد کشور محسوب میشود. دارو نمیتواند برای مدت طولانی با نرخی متفاوت از سایر کالاها اداره شود. درعینحال، دارو کالایی است که باید تحتحمایت سازمانهای بیمهگر قرار گیرد و حمایت در انتهای زنجیره، یعنی مصرفکننده نهایی، اعمال شود تا پرداخت از جیب مردم افزایش پیدا نکند؛ نه اینکه یارانه در ابتدای زنجیره داده شود و در مسیر، امکان خروج دارو از کنترل ایجاد شود.»
ضعف در نظام ارجاع شاهکلید سوءاستفاده از دارو است
بیشترین میزان قاچاق دارو به کشورهای افغانستان، عراق و اقلیم کردستان عراق صورت میگیرد اما قاچاق دارو تنها خارجکردن دارو از کشور نیست و اظهار داشت: «برخی برندها که در بازار نیستند، زمینه را برای گسترش داروهای تقلبی فراهم کردهاند. بخش قابلتوجهی از این داروها دروغین هستند و حتی در زیرپلهها تولید میشوند؛ اما با بستهبندی شیک و تمیز عرضه میشوند. خود من هم گاهی تشخیصش برایم سخت است. یکی از دلایل این وضعیت این است که ما هنوز سیستم ارجاع، پزشک خانواده و نسخه الکترونیک را با زیرساخت صددرصدی و قابلاتکا نداریم. به همین دلیل، امکان سوءاستفاده از این مسیر بسیار بالاست و متأسفانه افرادی که قصد کلاهبرداری دارند یا میخواهند دارو را جابهجا کنند، میتوانند از این ضعف زیرساخت سوءاستفاده کنند، بنابراین باید سیستم ارجاع، پزشک خانواده و بستر دیجیتال را تقویت کنیم و بهاصطلاح شیشه را بالا ببریم.»
اگر بخواهیم جلوی قاچاق و سوءاستفاده را بگیریم، بهترین کار این است که اول زیرساخت را آماده کنیم و بعد برویم سراغ تصمیمگیری و اظهارنظر. الان فرض کنید یک داروی غیرمجاز، در یک نسخه الکترونیک به اسم «صبور» ثبت میشود و دارو از سیستم خارج میشود. سامانه فقط بررسی میکند که این کد ملی متعلق به «صبور» است یا نه. اما پرونده الکترونیک واقعی یعنی اینکه سیستم بداند «صبور» دیابت دارد یا ندارد، سرطان پروستات دارد یا ندارد، فشارخون دارد یا ندارد.
با شرایط موجود و طرز تفکر افرادی که نگاهشان این است که همهچیز را مانند فروش اقلام سوپرمارکتی ببینند، وضعیت کشور از چیزی که هست نیز بدتر خواهد شد.»
حتی اگر ارز تخصیص یابد با انتقال آن مشکل داریم
در کنار مسئله قاچاق، گروهی از کارشناسان و صاحبنظران بر این عقیده هستند مسئله اصلی، «نبود دارو» نیست؛ مسئله، نرسیدن پول دارو به جایی است که باید برسد. زنجیره تأمین دارو، در نقطهای قفل شده که نه در اختیار داروساز است، نه داروخانه و نه حتی سازمان غذا و دارو. این گلوگاه، نظام ارزی و مالی کشور است؛ جایی که دارو، مثل بسیاری از کالاهای حیاتی دیگر میان اولویتها گم میشود.
در ظاهر، منابعی برای حمایت از دارو وجود دارد. بودجه تعریف میشود، ردیف نوشته میشود و حتی گاهی مجوزهای خاص صادر میشود؛ اما در عمل آنچه به صنعت میرسد، با تأخیر، نقصان و بیثباتی همراه است. شرکتهای دارویی، چه در حوزه تولید و چه واردات، ماههاست با بدهیهای انباشتهای روبهرو هستند که نه زمان تسویهشان مشخص است و نه سازوکار روشنی برای جبران آن وجود دارد. این بدهیها فقط یک عدد در ترازنامه نیست؛ به معنای کاهش توان خرید مواد اولیه، افت تولید و درنهایت، ناپایداری عرضه است.
مشکل فقط کمبود ارز نیست؛ مسئله مهمتر، «انتقال» ارز است. حتی در مواردی که تخصیص انجام شده، فرایند رساندن ارز به طرف خارجی با اختلالهای جدی روبهروست. تحریمها اگرچه دارو را مستقیماً هدف قرار ندادهاند؛ اما مسیرهای بانکی را چنان محدود کردهاند که دارو عملاً در همان میدان مین مالی متوقف میشود. نتیجه، تأخیرهای چندماههای است که زنجیره دارو توان تحملش را ندارد. در این میان، سازمان غذا و دارو در موقعیتی متناقض قرار گرفته است. نهادی که از یکسو مسئول پاسخگویی به مردم و رسانههاست و از سوی دیگر، ابزارهای اصلی حل مسئله را در اختیار ندارد. این سازمان نه سیاستگذار ارزی است، نه متولی بودجه، نه تصمیمگیر بیمهها؛
. از سوی دیگر، بیمهها که باید نقش ضربهگیر را در این چرخه ایفا کنند، خود به بخشی از مسئله تبدیل شدهاند. تأخیر در پرداخت مطالبات داروخانهها و شرکتها، فشار نقدینگی را تشدید کرده و زنجیرهای ساخته که در آن، هر حلقه بدهکار حلقه بعدی است.