سرنوشت سلامت

طرح تحول نظام سلامت و مسائل مرتبط با پایداری منابع مالی آن همانند سال‌های گذشته مهمترین چالش حوزه درمان در سال 1396 تلقی می‌‌شود. این طرح که از آن به عنوان بزرگترین طرح اجتماعی دولت یاد می‌شود از اردیبهشت سال 1393 اجرایی گردید. فرایند اصلاح نظام سلامت کشور بر پایه چند هدف کلیدی آغاز شد که مهمترین آن را شاید بتوان گسترش محافظت مالی مردم در مقابل هزینه‌های سلامت و همچنین واقعی شدن تعرفه‌های درمان عنوان کرد.

در گام نخست می‌توان کاهش سهم مردم از صورتحساب‌های بیمارستانی در بخش دولتی، تهیه و تدارک دارو و تجهیزات توسط مراکز درمانی و برنامه‌هایی همچون پزشکان مقیم در سطح روستا و بیمارستان‌ها را مهم و اثرگذار دانست، اما این اثرگذاری در مراحل بعد با افزایش تعداد و نرخ تعرفه‌های درمانی وارد مسیر دیگری شد. کاهش سهم مردم از پرداخت‌های بیمارستانی و افزایش تعرفه‌ها که در مراحل اولیه طرح با شیب بسیار تندی اجرایی گردید در کنار عدم پیش‌بینی و مدیریت صحیح هزینه‌های طرح از سوی سازمان‌های بیمه‌ای، بار عظیم مالی بر بیمه‌ها وارد کرد به طوری که در حال حاضر سازمان‌های بزرگ بیمه‌ای همچون تامین‌اجتماعی و بیمه سلامت چند هزار میلیارد تومان به بیمارستان‌ها بدهکار هستند.

در ادامه، بیمارستان‌ها نیز نتوانستند کارانه و مزایای پرسنل خود را پرداخت کنند به طوری که در حال حاضر در برخی مراکز درمانی عدم جبران خدمات پزشکان و پرستاران در مرز یک سال است که می‌تواند باعث نارضایتی پرسنل و حتی کاهش کمیت و کیفیت خدمات ارائه شده ‌شود. بعد دیگر، عدم پرداخت به موقع تعهدات بیمارستانی از سوی بیمه‌ها برای بسیاری از مردم تبعات ناگواری به بار خواهد آورد، زیرا وقتی بیمارستان‌ها نتوانند به تعهدات خود در مقابل شرکت‌های طرف قرارداد در حوزه تجهیزات پزشکی و دارویی پاسخگو باشند، شرکت‌ها نیز در مقابل از تهیه ملزومات بیمارستانی امتناع خواهند کرد و نتیجه این خواهد بود که بیماران و خانواده آنها به طور مستقیم وارد چانه‌زنی با این شرکت‌ها گردند که این مساله با روح واقعی طرح تحول یعنی محافظت مالی مردم منافات دارد.

هرچند دولت اهمیت ویژه‌ای برای بخش سلامت قائل گردید و منابع قابل توجهی در اختیار وزارت بهداشت به عنوان مجری طرح قرار داد که شامل بخشی از درآمد هدفمندی یارانه‌ها و مالیات بر ارزش افزوده است و در مواردی نیز این طرح مورد مساعدت خاص مجلس قرار گرفت که متمم‌های بودجه‌ای نیز برای آن در نظر گرفت اما با این اوصاف باز هم طرح با کمبود بودجه و منابع روبه‌رو شد که برخی از دلایل زیر را می‌توان برای آن متصور بود.

اولا سیستم ارائه خدمات باز و نامحدود در نظر گرفته شد و بر اساس بودجه در اختیار وزارت بهداشت نبود، هرچند این رویکرد در سال 1396 به سیستم بسته تغییر یافت. بخشی از این خدمات ارائه شده را نیز در نبود راهنماهای بالینی و عدم نظارت کافی از سوی سازمان‌های بیمه‌ای بر روی عملکرد ارائه‌دهندگان خدمت، می‌توان تقاضای القایی در نظر گرفت. ثانیا در این طرح هر چند بر مبانی عدالت عمودی و افقی بسیار تاکید می‌‌شود اما کارکرد آنها قابل مشاهده نیست. به این صورت که سیستم درمانی راهکاری برای شناسایی افراد ثروتمند و فقرا از یکدیگر ندارد، در نتیجه ثروتمندان با بهره‌گیری از این طرح از خدمات ارزان‌قیمتی بهره‌مند شدند که در واقع برای 4 دهک پایین جامعه طراحی شده بود.

نکته دیگری که در حوزه عدالت اجتماعی، مدیریت منابع مالیاتی و فلسفه سلامت کمتر به آن توجه شده این است که مصداق عدالت عمودی یا افقی تنها حوزه مالی نیست بلکه در قالب این طرح و نبود پایگاه‌های داده‌ای مناسب، افرادی که سبک زندگی ناسالم داشته‌اند و طبیعتا بیشتر بیمار می‌گردند همچون افراد سیگاری، بدون تحرک بدنی کافی، رژیم غذایی ناسالم و بسیاری از علل دیگر، بیشتر از سایر شهروندان جامعه که سبک زندگی سالم برای‌شان به عنوان ارزش تلقی می‌‌شود از خدمات سلامت بهره‌مند شدند.

حال که در آستانه سال 1397 قرار داریم به‌رغم اینکه بیان می‌شود سهم بیمه درمان کارگران سازمان تامین‌اجتماعی وارد خزانه دولت می‌گردد و در نهایت منابع درمان افزایش خواهد یافت در صورت عدم رعایت موارد مرتبط با کارایی و اثربخشی در نظام سلامت، منابع پاسخگوی هزینه‌ها نخواهد بود.

در صورت توجه ویژه به اصول اقتصاد و مدیریت سلامت، نظارت کارآمد و متقابل از سوی وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌ای بر روی عملکرد ارائه‌دهندگان خدمت می‌توان به بهبود شرایط امیدوار بود، در غیر این صورت وزارت بهداشت میزان تعهدات و پاسخگویی اجتماعی خود را افزایش داده است. کلام آخر اینکه حتی اگر منابع نامحدود باشد در صورت عدم پایبندی سیستم‌های دخیل و تصمیم‌ساز در نظام سلامت به مباحث اخلاق، عدالت و رفتار حرفه‌ای، کارکرد نهایی آنها یعنی افزایش رفاه مردم  به صورت کامل تحقق نخواهد یافت.