چطور یک سیستم رفاهی را از بین ببریم؟ یک راهنمای بریتانیایی
چگونه سرمایهداری فاجعه NHS را نابود کرد؟
خبر بحران سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا (NHS) که به آمریکا رسید، نیویورکتایمز سریع دست به کار شد تا نظر خوانندههایش را درباره این سیستم بهداشت و سلامت بداند. اکثر جوابهایی که در شبکههای اجتماعی به اشتراک گذاشته شد از این دست بودند: «NHS بینایی من را حفظ کرد و هر چیزی که امروز داشتم را به من بخشید»، «مادر من از بهترین مراقبتهای درمانی برخوردار شد و ما هیچوقت نگرانی بابت اینکه بتوانیم هزینهاش را بپردازیم نداشتیم»، «این یک سرویسدهی فوقالعاده است» و «بهترین چیزی است که دولت بریتانیا تا به حال انجام داده است.»
با وجود چنین بحرانی بریتانیاییها NHS را دوست دارند. این محبوبترین موسسهای است که حتی ارج و قربش در میان مردم از خانواده سلطنتی هم بیشتر است، اما همیشه به این شکل نبوده است. در بریتانیای پیش از جنگ مراقبتهای بهداشتی از طریق طرح بیمههای خصوصی، بیمارستانهای داوطلب یا خیریهها ارائه میشد.
این دوران همان زمانی بود که باعث شد داستانهای غمانگیز زیادی از مرگ مادرها و نوزادها هنگام زایمان و پس از تولد تنها به خاطر نبود درمانهای ساده بیماریهای قابل پیشگیری نقل شود. بیماری جیب خانوادهها را خالی میکرد و خیلی از آنها نمیتوانستند پولی برای درمان بپردازند.
در روزگاران پس از جنگ، مردمی که پیروز از میدان بیرون آمده بودند در یک احساس قوی با هم مشترک بودند و نمیخواستند این صلح را از دست دهند (کن لوچ در فیلم «روح ۴۵» ساخته ۲۰۱۳ به خوبی آن دوران را نمایش داده است). وقتی که نوبت به مراقبتهای بهداشتی رسید بریتانیاییها نشان دادند که حاضر نیستند به همان روش قدیمیشان برگردند و صحنه آماده بود تا دولت کارگری پس از جنگ از سرویس خدمات بهداشتی ملی در سال ۱۹۴۸ رونمایی کند.
سال ۲۰۱۸ تولد ۷۰ سالگی برنامه NHS خواهد بود و با وجود تغییراتی که در طی این سالها به خودش دیده همچنان زیر سایه اهداف اصلیاش- ارائه خدمات بهداشتی وسیع و رایگان در دسترس همگان بدون در نظر گرفتن ثروت و نژاد افراد که منابع مالی آن از محل مالیات تامین میشود- به راهش ادامه میدهد. مردم با توجه به معیارهایشان هزینه پرداخت میکنند تا به وقتش از خدمات درمانی بالینی برخوردار شوند.
حالا سوال اینجاست که چه چیز باعث شده تا این سیستم با مشکلات حاد و جدی مواجه شود تا صلیب سرخ از آن به عنوان «یک بحران انسانی» یاد کند؟
همانطور که کالین لیز و استوارت پلیر در کتاب «توطئه علیه NHS» (۲۰۱۱) نوشتهاند بحرانهای امروز ریشه در اتفاقات دو دهه قبل دارد: «از سال ۲۰۰۰ دولت، سیاستهایی درباره سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا دنبال کرد که مردم به آنها رأی نداده و قاعدتاً آن را نمیخواستند.»
سیاستمدارها و بخش خصوصی پشت درهای بسته و با چراغ خاموش صبورانه حرکت کردند تا NHS را از یک سیستم یکپارچه دولتی به یک دستگاه علامتگذاری شده با مهر دولت که در اصل وابسته به فعالیتهای چند شرکت و نهاد رقیب است تبدیل کنند.
سیاستمدارها قدم به قدم با بخش خصوصی حرکت کردند تا در اصلاحات پله به پله به سمت منافع تجاری نزدیکتر شوند و هر یک از این منافع را با زبانی بازتعریف کردند که برای ما آشنا بود - انتخاب بیمار، مدرنکردن، ایجاد رقابت و چندگانگی ارائهدهندگان. سیاستمدارها به سختی از واژه «بازار» استفاده میکنند و همیشه تمایلشان نسبت به خصوصیسازی را انکار میکنند. وقتی قطعات این پازل کنار هم قرار گیرند تصویری مشهور و موثر ایجاد میشود که به خاطر حرص و آز شرکتها و دروغگوییهای سیاسی از پشت خنجر خورده است.
هر دو دولت محافظهکار و کارگر به دنبال اصلاحات بازارمحور هستند که استفاده گسترده از مشارکتهای سازمانی خصوصی و دولتی-که با عنوان طرح سرمایهگذاری خصوصی PFI شناخته میشود- از جمله آنها است. گسترش مشارکت بخش خصوصی در ارائه مراقبت NHS از هم جنبه دیگری از آن است.
تعدد «اصلاحات» مورد نیاز برای به وجود آوردن این تغییرات باعث شده تا NHS هر دو سال یک بار دچار بههمریختگی و پایهگذاری از اول شود. هیچوقت برای کارکنان زمان کافی وجود نداشت تا خودشان را با یک اصلاحات وفق دهند زیرا بلافاصله اصلاحات بعدی از راه میرسید. نکته جالب اینجا است که سازماندهی مجدد و اصلاحات اغلب به دنبال حل کردن مشکلاتی بود که در اثر اصلاحات قبلی ایجاد شده بود.
تا اینکه آخرین چالش بزرگ برای NHS فرا رسید و آن چالش مرتبط با موضع ایدئولوژیک سازمان بود که هر دو حزب را شامل میشد. چالش این بود که مشخص شد بخش خصوصی میتواند خدمات بهداشت و درمانی تاثیرگذارتر با قیمت پایینتری از بخش عمومی برای مردم بریتانیا فراهم کند و این رقابت با عرصه خصوصی میتواند به بهبود سیستم NHS منجر شود.
در نتیجه دولتیها «بازاری» را به سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا معرفی کردند که با قرارداد اجباری، ارائهدهندگان خدمات این سیستم (از جمله خود NHS) را وادار به رقابت میکرد. جیبهای عمیق بخش خصوصی و وکلای کار کشته، برنده ۷۰ درصدی سود قراردادهایی بودند که سال گذشته بسته شد. اما آنها آنقدری که در حوزه برنده شدن مناقصات و قراردادهای دولتی کارکشته بودند در اجرای عملی برنامهها حرفهای نبودند. از آنجا که وظیفه اصلی بخش خصوصی سودآوری است چندان جای تعجب نیست اگر آنها در این حوزه سود را قبل از بیمار و خواستههایش اولویتبندی کنند.
سقوط پرسروصدای «کارولیون» (Carillion)، یک شرکت خصوصی بزرگ که مسئولیت تحویل و ارائه بخش بزرگی از قراردادهای عمومی و دولتی را بر عهده داشت، خطرات ناشی از برونسپاری خدمات عمومی حیاتی را به بخش خصوصی به خوبی نشان میدهد.
خدمات عمومی مثل بهداشت و درمان و امور زندانها نباید به مشکل بر بخورند و اگر بخش خصوصی از ارائه خدماتش در این حوزه باز ماند دولت باید بلافاصله وارد شود. محافظهکارها هنوز هم تأیید نکردهاند که سقوط کارولیون چقدر برای مالیاتدهندگان خرج برداشته، اما همیشه حرف از «صدها میلیون پوند» به میان میآید.
واقعیت درباره این شرکتها این است که آنها سود را خصوصیسازی میکنند و ریسکش را به جامعه تسری میدهند، مالیاتدهندگان را با صورتحسابها تنها میگذارند و اعضای بلندمرتبه آنها از امنیت مالیشان اطمینان دارند آن هم در شرایطی که دوران بازنشستگی کارگرها و کارمندهایشان در معرض تهدید است.
وقتی که خبر ازهمپاشیدگی کارولیون برای اولینبار منتشر شد، مدیر اجرایی ارشد سابق این شرکت، رئیس امور مالی و سایر مدیران اطمینان داشتند که حقوق و مزایای بزرگ و عظیمشان را در ماههایی که دوران بیکاری را در خانه میگذرانند حتما دریافت خواهند کرد. اگرچه اعتراضهای عمومی به این موضوع باعث شد تا چنین روندی پایان یابد.
به خاطر خلوص ایدئولوژیک (و البته تمایل به نگهداری اهداکنندگان بزرگ) دولت محافظهکار همچنان مناقصهها و قراردادهای بزرگ را به بخش خصوصی جایزه میدهد. به علاوه آنها ممکن است به خاطر جایزه ندادن این قراردادها به مشکل بربخورند و اعصابشان به هم بریزد. شرکت ویرجین که چندی پیش یک مناقصه را در جنوب شرقی انگلستان از دست داده بود با تعقیب قضایی توانست NHS را به یک مبلغ نامعلومی از جریمه (شایعات آن را بیش از ۲ میلیون پوند تخمین میزنند) میهمان کند که خب البته این مبلغ هم از جیب مالیاتدهندگان پرداخت شد.
هیولای گرسنه
از آنجایی که انگار چالش رقابت با بخش خصوصی برای NHS کافی نبوده این سازمان حالا با مشکل دیگری به نام «طولانیترین فشار مالی که بخش خدمات را تحت تاثیر قرار داده» هم دست به گریبان است. مشکلی که در حال حاضر بیشتر از ضرر خصوصیسازی در این زمینه نمود پیدا کرده است.
آمارهایی که خود وبسایت دولت منتشر کرده نشان میدهد بریتانیا از جمله کشورهایی است که کمترین میزان تخت و کارمند در زمینه بهداشت و سلامت را دارد و از بین کشورهای اتحادیه اروپا تقریباً کمترین هزینه را برای بخش سلامت اختصاص میدهد. به عنوان مثال آلمان به ازای هر ۱۰۰۰ نفر ۸.۳ تخت دارد در حالی که این تعداد در بریتانیا تقریباً ۲.۷ تخت است. این خودش بهتنهایی برای توضیح این بحران که چرا آمبولانسها در بخشهای اورژانس در صف انتظار میمانند و چرا بیمارها در راهروها درمان میشوند کافی است. یکبار که بیمارها در بیمارستان درمان شوند بیرون کردن آنها از تخت به خاطر کم شدن کمکهای مالی در حوزه سلامت ممکن است دشوار شود. این کمکها در حال حاضر ۶ میلیارد پوند کمتر از آن چیزی است که در ابتدای ریاضت اقتصادی سال ۲۰۱۰ اعمال شده بود.
به خاطر این کاهشها در بودجه و کمکهای مالی بودجه، سیستم انعطاف لازم را ندارد و مداوم بر لبه تیغ حرکت میکند و هر افزایشی در تعداد بیمارها (مثل همان چیزی که در دوران زمستان و با شیوع آنفلوآنزا اتفاق افتاد) میتواند سیستم را از مدار خارج کند. اما برای بسیاری این به اصطلاح «بحران زمستانی» در مابقی روزهای سال هم صدق میکند و روحیه کارکنان در حال حاضر در کمترین میزان خود نسبت به سالهای قبل قرار دارد.
دست آخر بحرانهای جداگانهای هم در بخش مراقبتهای اولیه این سیستم یعنی سیستم پزشک خانواده (GP) وجود دارد. آنها در باتلاق بوروکراسی بیش از حد غرق شدهاند و دیگر پاسخگوی این تعداد بیمار نخواهند بود. وعدههای افزایش تعداد آنها عملی نشده و به جای بیشتر شدن تعداد اعضای GP، هر روز از تعداد قبلی کاسته میشود و کارمندان مسن زودتر از موعد خودشان را بازنشسته میکنند و جوانترها به دنبال آیندهای بهتر در آن طرف مرزها صحنه را خالی میکنند.
دلایل زیادی برای این بحران عنوان شده که این دلایل از غیرقابل پرداخت بودن هزینهها گرفته تا بالا رفتن سن جمعیت بریتانیا و افزایش تعداد سالمندها همگی بهانهای شده تا سیستم به مشکل بربخورد. اما سوال اصلی خیلی از کارشناسها این است که اگر دولت توانایی پرداخت هزینه یکی از ارزانترین سیستمهای بهداشت و درمان را ندارد پس توانایی پرداخت چه چیزی را خواهد داشت؟
NHS همواره به عنوان یک سیستم بهداشتی ملی و مقرون به صرفه شناخته میشود و مشکل جای دیگری است.
هیچ سیستمی نمیتواند در مقابل تغییرات سیاسی مداوم و فقدان منابع مالی مقاومت کند و هستند افراد مختلفی که میخواهند از نتیجه این مشکلات برای خودشان بهرهبرداری کنند. هر زمان که بحرانی به وجود میآید صدای اتاقهای فکری که معمولاً با پول سازمانهای دست راستی زنده هستند بلند میشود که باید در پرداخت و هزینه در بخشهایی مثل پزشک خانواده، بیمههای خصوصی و حقوق کارمندها – که همگی از پایههای اصلی NHS هستند- تجدید نظر شود. ریاضت اقتصادی به عنوان یک استراتژی حمله به بخش عمومی در نظر گرفته میشود و کمپینهای سلامتی به خوبی با این بازیها که موجهای دست راستی و بخش خصوصی آن را در بوق و کرنا میکنند آشنا هستند.
اما هیچکدام از اینها دلیل نمیشود تا امیدها نسبت به NHS از دست برود. سیستم سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا از مداخلات بیامان و حماقت سیاستمداران زیادی در طول زمان جان سالم به در برده است.
اپوزیسیون حزب کارگر تحت رهبری جرمی کوربین قول داده جلوی روند بازارسازی در سیستم NHS انگلیس را بگیرد (بازاریسازی این سیستم در اسکاتلند، ولز و شمال ایرلند تا به حال اتفاق نیفتاده است) و همچنین کاری کند تا طرح سرمایهگذاری خصوصی PFI دیگر اجرا نشود و تلاش کند تا هرچه سریعتر سرمایهگذاریهای ملی در این بخش انجام شود. تنها کار مفید در این زمینه این است که امیدوار باقی بماند تا شاید روزی عملی شود.
NHS یک سیستم مهندسیشده اجتماعی فوق موفق است که برای ۷۰ سال از وقوع کابوس در زمینه درمان بیماریها و انجام امور بهداشتی بریتانیاییها جلوگیری کرد. سال ۲۰۱۲ دنی بویل فیلمساز در جشن بزرگداشت این سیستم آن را «یکی از موسساتی که بیش از هر چیز دیگر باعث اتحاد مردم بریتانیا میشود» معرفی کرد. این سیستم خیلی وقت است که مورد حمله افراد دست راستی قرار گرفته، اما تا حدود زیادی به خاطر تعهد کارکنانش همچنان در حال ارائه خدمات به کسانی است که به آن شدیداً نیاز دارند.
آنیورین بوان، پایهگذار NHS یکبار نوشته بود تا زمانی که مردمی باشند که برای سیستم بهداشت و سلامت بجنگند این سیستم دوام خواهد داشت. با توجه به آنچه که نیویورکتایمز منتشر کرد هنوز هم تعداد قابل توجهی از این مردم هستند تا از سیستم دفاع کنند و این جنگ همچنان ادامه خواهد داشت.