NHS از افسانه تا واقعیت
نقدها به سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا کم نیست، اما کدامیک منصفانهتر است؟
سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا (NHS) با فلسفه «مراقبتهای بهداشتی رایگان در سطح جهان» یکی از ستونهای هویتی بریتانیا در تاریخ پس از جنگ است. زمان المپیک ۲۰۱۲ لندن یکی از بخشهای مهم مراسم افتتاحیه رقص پرستارانی بود که با هماهنگی هم سه حروف بزرگ NHS را در ورزشگاه تشکیل دادند تا ثابت کنند این سیستم یکی از مفاخر ملی بریتانیا است.
اما بحث برگزیت و خروج بریتانیا از اتحادیه اروپا این فخر ملی را با بحران مواجه کرده است. قبل از این رفراندوم هم کمبود بودجه همیشه گریبانگیر این سازمان بهداشتی و درمانی بود، اما بعد از برگزیت دیوار آن کوتاهتر شد و انتقادات پشت سر هم درباره روند کار، NHS را به یکی از قربانیان اصلی برگزیت تبدیل کرد.
اما کدامیک از این انتقادها به واقعیت نزدیکتر و در کدام موارد جانب انصاف رعایت نشده است؟
سیوا آنانداکیوا، تحلیلگر ارشد بنیاد کینگز فاند در سال ۲۰۱۷ به این اتاق فکر اضافه شد تا تمامی جنبههای مربوط به برگزیت و تاثیر آن بر NHS را پوشش دهد. در یکی از این نوشتهها او سعی کرد در قالب سوالات پنجگانه به انتقادها و شیوه اصلی در کار سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا پاسخ دهد که در ادامه میخوانید.
۱-آیا NHS همیشه پول بیشتری میطلبد؟
سوال بعضی مفسران این است که چرا سازمان تامین بهداشت و درمان بریتانیا همیشه به پول بیشتری نیاز دارد. طبیعتاً دولت هم در حالی که دیگر زیر مجموعههایاش به خاطر کم کردن بودجههایشان شاکی هستند در برابر این افزایش بودجه مقاومت میکند. لرد مکفرسون، دبیر سابق ارشد وزارتخزانهداری از NHS به عنوان «یک چاه بیانتها» یاد کرده بود که اشتهای سیریناپذیری برای گرفتن پول بیشتر دارد.
روند پرداخت هزینههای بهداشت و سلامت
از سال ۱۹۴۸ هزینهکرد برای سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا به طور متوسط (با در نظر گرفتن نرخ تورم) ۳.۷ درصد افزایش داشته است. هزینه عمومی در زمینه مراقبتهای بهداشتی به طور فزایندهای بخشی از تولید ناخالص داخلی را به خود اختصاص داده: این میزان از ۱.۴ درصد از تولید ناخالص داخلی در سال ۱۹۷۸ و ۷۹ به ۷.۲ درصد از تولید در سال ۲۰۱۶ و ۱۷ رسیده است. این افزایش در پاسخ به ترکیبی از عوامل مثل پیشرفتهای پزشکی و پیشرفتهای تکنولوژیک بوده است. فشار افزایش هزینهها هم اغلب از سوی یک جمعیت رو به رشد و در حال پیر شدن اعمال میشود و در عین حال رفتار بیمارها هم در طول زمان تغییر کرده است. برای مثال پذیرش بیمارستانها از سال ۲۰۰۳ و ۲۰۰۴ به میزان ۳.۶ درصد افزایش پیدا کرده که طبیعتاً فعالیتهای بیمارستانها در این مدت افزایش قابل توجهی داشته است.
اداره پاسخگویی در برابر بودجه (OBR) اشاره میکند افزایش هزینههای بهداشت و درمان با توجه به تولید ناخالص داخلی در بریتانیا در ۴۰ سال گذشته هم ردیف با سایر کشورهای با درآمد بالا در سازمان همکاری و توسعه اقتصادی (OECD) حرکت کرده که در اثر همین حرکت هم تصمیم گرفته شده تا با گسترده شدن اقتصاد به بخش سلامت و درمان نیز بیشتر پرداخته شود. اما پیشبینی میشود هزینهکرد عمومی از تولید ناخالص داخلی برای بخش مراقبتهای بهداشتی در بریتانیا از میزان ۷.۶ درصد در سال ۲۰۰۹ و ۲۰۱۰ به کمتر از ۶.۸ درصد در سالهای ۲۰۱۹ و ۲۰۲۰ برسد. رشد هزینههای بهداشت و درمان برای یک جمعیت رو به رشد که در حال پیر شدن است همردیف و همپا پیش نخواهد رفت، در نتیجه هزینههای سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا برای هر نفر در سال ۲۰۱۸ و ۲۰۱۹ به میزان ۰.۳ درصد کاهش پیدا خواهد کرد.
اداره پاسخگویی در برابر بودجه تایید میکند که در آینده هزینه در بخش سلامت با توجه به میزان تقاضا افزایش پیدا خواهد کرد، اما این افزایش همردیف با روندهای بلندمدت اعمال میشود که ماهیتاً غیرقابل پرداخت نخواهد بود.
سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا به کرات دورههای رونق و رکود را در زمینه هزینه و سرمایهگذاری تجربه کرده است.
برای مثال بودجه NHS بین سالهای ۲۰۰۱ تا ۲۰۰۴ به میزان ۸.۶ درصد افزایش پیدا کرد، اما از سال ۲۰۰۹ تا ۲۰۲۰ هر سال به طور متوسط باید با یک کاهش ۱.۱ درصدی در بودجه خودش را وفق دهد. انعطافپذیر بودن مشخصات تامین مالی NHS ممکن است در بلندمدت کارایی بیشتری داشته باشد.
تصمیمگیری درباره هزینه مراقبتهای بهداشت و سلامت
نباید به هزینه مراقبتهای بهداشت و درمان به شکل یک موضوع غیرقابل حل که برای آن راهحلی وجود ندارد نگاه کرد. تحقیقات نگرش اجتماعی در بریتانیا نشان میدهد که در سال ۱۹۹۷ نیمی از مردم (۵۰ درصد) از خدمات NHS ناراضی بودند. اما بین سالهای ۲۰۰۱ تا ۲۰۱۰ رضایتمندی به شکل مشخصی افزایش پیدا کرد؛ این اتفاق در دورهای افتاد که در اثر افزایش بودجه زمان انتظار برای رسیدگی به حوادث اورژانسی کاهش و درمانهای انتخابی و سایر پیشرفتهای پزشکی در خدمات نگهداری از بیمارها افزایش پیدا کرد. از اینرو، پیشبینی میشود کاهش هزینهها در زمینه مراقبتهای بهداشتی در سالهای آینده ممکن است باعث از دست رفتن زمینههایی شود که در گذشته به دست آمده است.
اینکه یک کشور چه میزان بودجه صرف مراقبتهای بهداشتی و درمانی میکند در نهایت یک انتخاب سیاسی و اجتماعی است. اکثریت عموم بریتانیا (۷۸ درصد در سال ۲۰۱۵) معتقدند هزینههای بهداشت و درمان یکی از بالاترین اولویتهای آنها برای دولت است و نظرسنجیها نشان میدهد که هر روز بر جمعیت افرادی که از افزایش هزینه و بودجه برای NHS دفاع میکنند افزوده میشود.
نتیجه
هر دولتی در کشوری با درآمد بالا باید افزایش هزینههای خدمات بهداشتی را انتخاب کند؛ چراکه در طول زمان به دلیل پیشرفتهای پزشکی و تکنولوژی نتایج سلامت را بهبود میبخشد و تقاضای بالای بیماران را تامین میکند. این به معنای آن نیست که سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا یک چاه بیانتهاست؛ چراکه اگر یک جریان مالی پایدار و همیشگی به آن تعلق گیرد دیگر دلیلی وجود نخواهد داشت تا NHS در برابر تامین مراقبتهای بهداشتی با کیفیت بالا و در دسترس همگان احساس درماندگی کند.
۲- آیا NHS بودجه درخواستیاش را دریافت کرده است؟
دولت بارها گفته است NHS پولی را که درخواست کرده گرفته و بارها ادعا کرده که این میزان اهدا شده ۸ و ۱۰ میلیارد پوند مازاد بر بودجه آن بوده است.
سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا چقدر مازاد بودجه درخواست کرد؟
در اکتبر ۲۰۱۴ «مطالعات چشمانداز آینده» پیشبینی کرد که ممکن است NHS تا سالهای ۲۰۲۰ با یک شکاف بودجهای ۳۰ میلیارد پوندی مواجه شود. دلیل آن هم چیزی نیست جز ناهماهنگی میان منابع در دسترس و بالارفتن نیاز و درخواست بیماران.
طبق یکی از گزینههایی که برای پایان دادن به این شکاف در نظر گرفته شده NHS تصمیم گرفته تا ۲۲ میلیارد پوند را برای کارآمد باقی ماندن ذخیره کند، اما همین کار هم به ۸ میلیارد پوند مازاد بودجه تا سال ۲۰۲۰ نیاز دارد.
مدیر اجرایی NHS در انگلیس تاکید کرده این ۸ میلیارد پوند حداقل سطح مازاد بودجهای است که سازمان تامین ملی بهداشت و درمان بریتانیا نیاز دارد.
سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا چه میزان مازاد بودجه دریافت کرده است؟
۱۰ میلیارد پوندی که دولت برای این کار در نظر گرفته قرار است مدت زمان بیشتری را نسبت به آن چیزی که چشمانداز آینده پیشبینی کرده تحت پوشش قرار دهد. ۲ میلیاردی که همین حالا دولت برای سالهای ۲۰۱۵ و ۲۰۱۶ خرج کرده شامل حال این بودجه میشود.
دولت همچنین با معیارهای جدیدی «هزینههای بهداشتی» را بازتعریف کرده است. بودجه کلی وزارت بهداشت معیار سنتی برای تعریف هزینه در زمینه سلامت در انگلیس است. اما دولت تصمیم گرفته تا یک بودجه اضافی به بودجه NHS انگلیس اضافه کند به جای آنکه چیزی بیشتر به وزارت بهداشت آن ببخشد. بودجه این وزارت از ۲۰۱۵ تا ۲۰۲۰ تنها به میزان ۴.۶ درصد افزایش پیدا خواهد کرد.
از آنجایی که بودجه وزارت بهداشت برای نگهداری از ساختمان بیمارستانها، آموزش پزشکان جوان و سرمایهگذاری در بخش سلامت عمومی هزینه میشود، اختلاف میان این بودجهها را مهم میکند. چون بودجه وزارت بهداشت جایی در میان این ۸ میلیارد پوند مازاد بودجه ندارد، قسمتهای محافظت نشده در بودجه مثل کاهش هزینههای مراقبت از بیمارستانها و هزینههای بهداشت عمومی حالا زیر فشار مضاعف قرار گرفته است.
کمیته حسابرسی عمومی اعلام کرده که اظهارات متناقض درباره کمکهای مالی به NHS جریان را از داشتن یک گفتوگوی صادقانه و سازنده درباره وضعیت مالی آن در آینده دور میکند. رئیس کمیته بخش سلامت هم تاکید کرده که استفاده مداوم از رقم ۱۰ میلیارد پوند برای هزینههای اضافی بهداشتی تا سال ۲۰۲۰ گمراهکننده و این تصویر را القا میکند که NHS از پول نقد اشباع شده است.
نتیجه
افزایش کل هزینههای بهداشتی در دوره پیشبینی شده حدود ۴.۶ میلیارد پوند است که به مراتب کمتر از مقدار ۸ تا ۱۰ میلیارد پوندی است که در موقعیتهای مختلف توسط دولت ادعا میشود که باید پرداخت شود. هزینههای مراقبت اجتماعی و بهداشت عمومی کاهش یافته است. دولت هم پول کمتری نسبت به درخواستی که NHS داشته اختصاص داده است.
۳- آیا NHS ناکارآمد است؟
روزی نیست که گزارشی مربوط به بیهودگی سیستم NHS در روزنامهها نباشد. اما آیا واقعاً NHS در مقایسه با سایر سیستمهای بهداشت و سلامتی اعمال شده در سایر اقتصادهای پیشرفته ناکارآمد است؟
معیار کارآمدی
اندازهگیری دقیق کارایی سیستم تامین ملی بهداشت و درمان بریتانیا مشکل است. با این حال، مطالعه اخیر اداره پاسخگویی در برابر بودجه تخمین میزند که بهرهوری در زمینه خدمات بهداشتی در بلندمدت به طور متوسط ۱.۲ درصد در هر سال رشد داشته است. این نشان میدهد NHS نسبت به چیزی که دریافت میکند خروجی بیشتری دارد. این رشد در بهرهوری NHS به مراتب پایینتر از ۲.۲ درصد رشدی است که اقتصادهای پیشرفته اروپایی در ۴۰ سال گذشته داشتهاند. اگرچه یک مطالعهای اخیراً دریافته که NHS توانسته روند رشد در بهرهوریاش را از سال ۲۰۰۸، حتی در شرایط رکود که امکان رشد وجود نداشته حفظ کند. رشد کمتر در مدت زمان طولانی ممکن است در صنایعی مانند مراقبتهای بهداشتی که بر خروجیها تمرکز دارد (مثل فراهم کردن زمینهها برای زندگی سالم) بیش از سایر صنایع تولید محصولات قابل انتظار باشد. سرویسهای ارائه خدمات بهداشتی و سلامتی همچنین به طرز قابل توجهی از تعامل انسانی و مراقبتهای خاص سرچشمه میگیرند و ممکن است اتوماسیون کردن کارها به بهبود کارها کمک کند. این خیلی سخت است که سیستمهای مختلف درمان و سلامت را با هم مقایسه کرد. سیستم ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا در تعداد قابل توجهی از شاخصها به عنوان یک سیستم بهداشت حرفهای شناخته میشود و نسبت به کشورهای مشابه اطراف تختهای بیمارستانی و دکترهای کمتری دارد.
فرصتها برای بهرهوری بیشتر
مطالعه اخیر سازمان همکاری و توسعه اقتصادی نشان میدهد فرصتهای قابل توجهی برای کاهش مصارف بیهوده در سیستمهای بهداشتی کشورها وجود دارد؛ چراکه یک پنجم از هزینههای مراقبت بهداشتی تاثیر کمی در بهبود وضعیت سلامتی مردم دارد.
مطالعه درباره کارآمدی NHS که لرد کارتر انجام داده تخمین میزند کاهش هزینههای غیرضروری در تامین منابع مورد نیاز این سیستم میتواند ۵ میلیارد از هزینه ۵۵.۶ میلیارد پوندی که بیمارستانهای هر ساله خرج میکنند کم کند. برنامه مطالعاتی دیگری هم (The Getting It Right First Time programme) پیشنهاد میدهد با کاهش تنوع در جراحیهای مراقبتی و پروسههای بالینی ارتوپدی میتوان سطح قابل توجهی از بودجه را حفظ کرد. کاهش مدت زمان ماندن در بیمارستانها هم به NHS این امکان را داده تا با کمترین امکانات بیشترین کار را انجام دهد. کم کردن تعداد تختهای بیمارستانها با وجود افزایش تعداد بیمارها برنامهای است که به دنبال همین راهکارها انجام شده است. ابتکارات مشابه دیگری هم در حال انجام شدن است و آن تجویز داروهایی با قیمت مناسبتر به جای برندهای گران است و همچنین افزایش جراحیهای سرپایی به عنوان «پروندههای روز» که از روند ماندن در بیمارستان در طول شب کاسته و سیستم NHS را کارآمد کرده است. در سال ۲۰۱۸ انتظار میرود دستاندرکاران سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا با استفاده از این روشها ۳.۷ میلیارد پوند از طریق کاهش هزینهها جمعآوری کنند و شیوههای کار در این سیستم را ارتقا بخشند.
نتیجه
هنوز فرصتهای قابل توجهی برای کاهش ضایعات و تغییرات بالینی در مراقبتهای بهداشتی وجود دارد. اما اینها هیچکدام دلیل نمیشود که بگوییم NHS به عنوان یک سیستم نسبت به سایر سیستمهای مراقبتهای بهداشتی که با بسیاری از چالشهای مشابه مواجه است بیشتر یا کمتر کارآمد است.
۴-آیا NHS زیادی بوروکراتیک است؟
سازماندهی NHS گاهی اوقات به طرز غیرقابل فهمی پیچیده میشود. حالا سوال مردم این است اگر سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا زیادی بیش از حد بوروکراتیک است آیا میتواند کارایی لازم را داشته باشد؟
یک سیستم بیش از حد پیچیده
در سال ۲۰۱۲ قانون سلامت و مراقبتهای بهداشت عمومی وارد سیستم NHS شد و به دنبال آن بیش از ۲۰۰ گروه کمیسیونهای بالینی که با بیمارستانها، آمبولانسها، خدمات اجتماعی و بهداشت و روانی در ارتباط هستند وارد این سیستم شدند.
سالنهای بهداشت و سلامت، گروههای مشاوره بالینی، شبکههای علمی علوم پزشکی و برنامههای پایداری و تحول سلامت (STP) هم در سالهای اخیر برای همکاری به NHS معرفی شدهاند. رشد تعداد سازمانها و جدایی و افتراق بین سازمانهایی که خدمات بهداشت و درمانی را برای سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا مهیا میکنند میتواند هزینههای مراقبت بهداشتی در انگلیس را افزایش دهد.
کاهش بوروکراسی
تلاشهای اخیر برای کاهش بوروکراسی در NHS بر کاهش هزینههای مدیریتی بیش از تغییر خطمشی کلی تمرکز داشته است (قانون سلامت و مراقبتهای بهداشت عمومی سال ۲۰۱۲ بر کاهش ۴۵ درصدی هزینهها در طول ۴ سال تمرکز داشته است).
تلاشهای کنونی برای کاهش بار بوروکراتیک شامل ادغام سازمانهای نظارتی ملی مختلف میشود. یک چارچوب نظارتی تکمیل شده برای نظارت بر انواع مختلف ارائهدهندگان خدمات بهداشتی و درمانی ایجاد شده و سایر سازمانهای زیرمجموعه هم همکاریهایشان را برای سازمانهای محلی بهخوبی مدیریت میکنند.
در سطح محلی سرویس خدمات پزشکهای عمومی گروهها و فدراسیونهای تخصصی را برای به اشتراک گذاشتن اعضا و بهبود عملکرد تشکیل میدهند. گروههای تخصصی بالینی هم مدیران ارشد را برای بهبود کار در سراسر منلطق محلی به اشتراک میگذارند.
بیمارستانهای NHS هم در حال تشکیل زنجیرههای مدیریتی هستند تا شیوه کار را استاندارد کنند، با اصلاح عملکرد دفاتر اداری هزینهها را کاهش دهند و تجربه رهبری در مقیاس وسیع را در سطحی بزرگتر به اشتراک بگذارند.
نتیجه
تعدد سازمانها، دستوپای NHS را بسته است. این تا حدودی نتیجه اصلاحات دولتی است که با پیچیده کردن نظام سلامت، بار اداری آن را زیاد کرده است. در حال حاضر تلاش برای کاهش این بار توسط سادهسازی محیط نظارتی و تعدیل سازمانهای مختلف در این سیستم در حال انجام است.
۵-آیاتغییرات در NHS کند است؟
میگویند NHS برای استفاده از تکنولوژی جدید و سازگاری با نیازها و انتظارات بیماران آنقدرها که باید سریع و چالاک نیست. اما آیا این حرف درباره سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا نسبت به آنچه که در طول این سالها اتفاق افتاده یک بازتاب منصفانه است؟
تغییر زمانه، تغییر روش
نمونههای بسیاری وجود دارد که چگونگی بهبود عملکرد NHS را نشان میدهد. برای مثال نیاز به مراقب در زمینه بیماریهای عفونی به میزان ۴۰ درصد کاهش داشته است. تشخیص زودهنگام ترومبوز (تشکیل لختههای خونی در ورید) هم تا ۹۶ درصد افزایش داشته است. تعداد بیمارانی هم که در اتاقهای مختلط جاگیر میشوند کاهش داشته است.
در سطح منطقهای NHS در لندن خدمات سکته را به واحدهای مراقبت از سکتههای حاد انتقال داده که امکان دسترسی به تصویربرداری کامل از مغز و عروق و درمان انسداد عروقی را فراهم کرده است.
انتقال بیماران به مراکز تخصصی به جای بیمارستانها هم به کاهش میزان مرگومیر کمک میکند و هم از میزان معطلی و ماندن بیمارها در بیمارستان جلوگیری خواهد کرد.
NHS همچنین روند انجام جراحیهای سرپایی مانند آبمروارید و نمونهبرداری از پروستات را بهبود بخشیده است.
روند سریع استفاده از این جراحیها و تخلیه زودهنگام بیمارستانها، نیاز به ماندن در بیمارستانها را کاهش داده در نتیجه زمان انتظار برای رسیدن نوبت بیمارهای دیگر هم کاهش قابل توجهی داشته است.
طی یک دوره طولانی هم NHS سرویسدهی به بخش بیماریهای روانی را نیز تغییر داده است. این تغییر از دریافت مراقبتهای بهداشتی طولانیمدت در درمانگاههای روانی دوران ویکتوریایی به یک سیستم مراقبتهای زودبازده توسط گروهی از متخصصان در درمانگاههای محلی تغییر پیدا کرده است.
چه میزان سرعت برای سریع بودن کفایت میکند؟
اگرچه تواناییهای NHS در به دنبال کردن جاهطلبیهایی مانند تغییر شیوه مراقبتهای بهداشتی از بیمارستانها به سمت درمانگاههای محلی، تقویت روشهای افزایش همکاری میان پزشکان عمومی و خانوادگی و بیمارستانها و حرکت از سیستم درمانمحور به سمت سیستم ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری موفق بوده، اما توسعه سیستمی آن بعد از دههها هنوز در حال پیشرفت است و همچنان کار دارد.
روند کار در سازمان تامین ملی بهداشت و درمان بریتانیا همچنین در زمینه تکنولوژیهایی مانند ثبت پروندههای الکترونیکی بیمار که باعث بهبود روند عملکرد برای درمان سریع بیماران میشود، کند است و با سرعت پایینی انجام میشود.
تحول بنیادی و تغییر در روشهای درمانی و بهداشتی زمانبر است. ارائه روشهای جدید مراقبت اغلب نیاز به توسعه روابط بالینی جدید و اعمال ابتکارهای جدید در روش پرداخت و قراردادهای جدید در حوزه مراقبتهای بهداشتی دارد. تجدید ساختارهای پیچیده خدمات هم باید از صافی مشورتی سیاستمداران محلی و در برخی موارد کمیتههای هماهنگکننده ملی بگذرد. روند برخی از برنامههای اصلاح خدمات در سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا اغلب اوقات به خاطر چنین موانعی که معمولاً خارج از حیطه قدرت NHS است، کند است و با سرعت کمی دنبال میشود.
نادیده گرفتن این عوامل و موانع باعث میشود تا اعتراض به سرعت تغییرات در این سیستم غیرمنصفانه و به دور از واقعیات روزمره باشد.
نتیجه
تواناییهای NHS برای به کار بردن تکنولوژیهای جدید و روشهای کاربردی بیش از این حرفهاست، اما اینگونه نیست که سازمان ملی تامین بهداشت و درمان بریتانیا ذاتاً در زمینه روند تغییر کند و آرام باشد. NHS در طول زمان تغییر کرده و این تغییرات به مرور در آینده هم ادامه خواهد داشت.