بهداشت یا نابرابری کدام مهمتر است؟
مصاحبه با انگوس دیتون، اقتصاددان برنده نوبل
ترجمه: آیدین غلامزاده | رسانهها مملو از خبرهای بد در مورد سلامتی انسان است. بحران در بیمارستانها، ترس از سرطان و ... بهبود باور نکردنی در سلامت انسان گرچه یک پیشرفت بزرگ است، اما این مساله، همه واقعیت نیست و تصور شما ناقص است، هنوز برخی از نقاط جهان بسیار عقب ماندهتر از دیگر کشورها هستند. در مورد این نابرابری چه باید کرد؟ انگس دیتون استاد علوم اجتماعی، برنده جایزه نوبل اقتصاد و نویسنده کتاب «فرار بزرگ: سلامت، ثروت و منشاء نابرابری» است. همکار او، فیلسوف نامی «پیتر سینگر»، استدلال میکند کمک برای مبارزه با مرگومیر ناخوشایند در برخی کشورها حیاتی است. اما انگس دیتون مخالف این نظرات است. در ادامه مشروح مصاحبه با وی در مورد موضوعات مطرح شده در کتاب جدید میآید.
با توجه به اینکه در دو سال گذشته، تغییرات قابل توجهی در سلامت وجود داشته، موضوعی که ما بر آن تمرکز میکنیم «سلامت و نابرابری» است. آیا میتوانیم با صحبت در مورد تاریخ طولانی سلامت شروع کنیم؟
بله، این اساس جایی است که ما امروز هستیم. منظورم این نیست که انتظار نداشته باشیم که فرزندانمان از بین بروند یا والدین ما انتظار ندارند که فرزندانشان بمیرند. به طور کلی، ما یک چنین ادعایی نمیکنیم. ولی ما پیشرفتهای قابل توجهی در مقابل مرگومیر بزرگسالان و یا افراد مسن، در نتیجه بیماریهای قلبی عروقی و اخیرا برخی از سرطانها داشتهایم.
هنگامی که شما میگویید «ما»، منظورتان «ما آمریکاییها» است؟ یا ما اروپاییها؟
خوب این نوع دستهبندی از شمال - غرب اروپا آغاز شد، مانند انقلاب صنعتی در شمال اروپای غربی و سپس گسترش آن به مستعمرات و کشورهای دیگر مانند: استرالیا، نیوزیلند و ایالاتمتحده (منظورم تنها مستعمرات نیست). اما به طور کلی منظورم شمال اروپای غربی و سپس جنوب و شرق اروپا و پس از جنگ جهانی دوم، به طور گستردهتر حتی کشورهای فقیر جهان را شامل میشوند.
آیا آماری در مورد طول عمر وجود دارد؟
بسیار شگفت انگیز است که ما هر دهه شاهد افزایش تقریبی سه یا چهار ساله امید به زندگی هستیم و با بررسی برخی از کشورهای فقیر به این نتیجه میرسیم که بلافاصله پس از جنگ و از زمانی که آنها شروع به مصرف آنتیبیوتیکها کردند، برخی از بیماریها در تئوری از بین رفتهاند. همچنین سمپاشی علیه پشهها در بعضی از کشورهای فقیر مانند موریس موجب افزایش امید به زندگی شده است. در این کشور امید به زندگی حداقل، مدتی است هر دهه، سه تا چهار سال افزایش مییابد.
اما در طول تاریخ، رکود نیز وجود داشته است. بدیهی است، پس از جنگ جهانی اول، ابتلا به آنفلوآنزای اسپانیایی بسیار تاثیرگذار بوده است.
بله، موضوع دیگر که من درباره آنها صحبت میکنم، قحطی بزرگ در چین طی سالهای ۱۹۶۰-۱۹۵۸ است که یک فاجعه سیاسی بزرگ بود (تحقیقات اخیر نشان داده که آب و هوا و حوادث مرتبط و یا هر دلیل دیگری تاثیری در آن نداشت، در واقع آن قحطی بیشتر سیاسی بود و بیشترین مسئولیت بر گردن رهبر چین یعنی مائو بود). البته فاجعه بزرگ اخیر، اپیدمی و گسترش اچ آی وی (ایدز) است.
بنابراین، این پیشرفتهای کلی با وجود اینکه گهگاهی اتفاق میافتند، در مقیاس بزرگتر پیشرفتهای پزشکی را نیز شامل میشوند؟
نه فکر نمیکنم. به نظرم پیشرفت پزشکی بسیار مهم بوده، اما به ویژه در سالهای اولیه، بسیاری از آن پیشرفتها بیشتر شبیه دانش پایه بود. برای مثال تمیز کردن منابع آب و بهداشت عمومی. این اعمال، در مجموع در مفهوم دانش پزشکی بیان میشود. از سوی دیگر، ما اغلب فکر میکنیم که پزشکی به سیستم مراقبتهای بهداشتی کمک میکند در حالی که بهداشت عمومی مانند تسویه آب، آب پاک، ... و مصرف دخانیات که امروزه یکی از دلایل مهم برای مرگومیر در کشورهای ثروتمند محسوب میشود بحثی متفاوت از پزشکی است.
بنابراین شما فکر میکنید این سیر پیشرفتی که وجود دارد احتمالا برای همیشه ادامه نداشته باشد، اما با این حال قصد داریم سیر افزایش طول عمر را برای سالها ادامه دهیم.
میتوانیم امیدوار باشیم. بررسیهای آکادمیک نشان میدهد بیشترین افزایش امید به زندگی و کاهش مرگومیر در بین افراد سالمند حتی با وجود اینکه به پایان زندگی نزدیکاند اتفاق افتاده است. بنابراین باید انتظار داشت که افراد بیشتری تا صد سالگی به زندگی ادامه دهند. یکی از مسائلی که من در این کتاب میگویم این است که دختر بالغ و جوانی که در یک خانواده طبقه متوسط در ایالاتمتحده متولد شده است، به احتمال ۵۰ درصد تا صد سالگی زندگی خواهد کرد و با توجه به کاهش ناتوانی و ... احتمالا مدت زمانی زیادی قادر به تحرک خواهد بود. بنابراین، این دیدگاه خوشبینانه است. دیدگاه بدبینانهتر این است که ۲۵۰ سال زمان طولانی در تاریخ بشر نیست؛ در قرن سیزدهم، رشد اقتصادی بسیار بزرگی در چین وجود داشت و در سراسر جهان پراکنده شده بود. با این حال، همه به پایان رسیدهاند. منظورم این است که تمام آن رشد اقتصادی، ۲۵۰ سال طول کشید. اما ممکن است هزاران سال بعد انسان با مرور گذشته خود وحشت کند.
شما اشاره کردید که رشد اقتصادی وجود دارد و تا به حال ما درباره دارو و افزایش بهداشت و موارد دیگر صحبت کردهایم. بدیهی است ارتباط بین شکوفایی اقتصادی و سلامت وجود دارد. اما چطور میتوان به آن ادامه داد؟
فکر میکنم خیلی سخت است. بنابراین، بعضی افراد معتقدند که سلامت و پیشرفت اقتصادی باعث پیشرفتهای بهداشتی نیز است و بدون رشد اقتصادی، پیشرفتهای زیادی در سلامت نخواهید داشت. افراد دیگر معتقدند که بدون اولویت بهداشت، نمیتوان رشد اقتصادی زیادی داشته باشیم، زیرا پیشرفت، حاصل از وجود مردمانی سالم است. من بیشتر طرفدار یک چنین تفکری هستم، اما روشن است که از لحاظ تاریخی به همدیگر بستگی دارند و مشروط هستند، به همین دلیل بستگی دارد ما از چه نوع بهبودی صحبت میکنیم. پیامدهای اقتصادی تاثیر یکسانی در بهبود سلامت برای نوزادان و مردان پنجاه ساله که ممکن است در اثر حملات قلبی جان خود را از دست بدهند، ندارد. بنابراین باید در خصوص آنچه که اتفاق میافتد مشخصتراظهار عقیده کنیم.
پس کمی شفافتر صحبت کنیم. شما میگویید پیشرفت اقتصادی در نتیجه شکوفایی سلامت است؟ آیا هدف ما باید جوانان یا مردان سالمند یا زنان و مردان سالمی باشد که در سنین اشتغال قادر دارند؟ چه نوع و چه سازوکاری میتواند مورد استفاده قرار گیرد تا روی گروههای هدف تاثیراتی داشته باشد؟
من با احتیاط به مفهوم اهداف نزدیک میشوم؛ زیرا نجات زندگی در هر جایی که اتفاق میافتد، خوب است. لازم نیست که بهبود سلامت را از لحاظ رشد اقتصادی بررسی و توجیه کنیم و با اینکه رشد اقتصادی تاثیری زیادی روی بخش سلامت نداشته باشد، ادامه رشد بهداشت همچنان کار خوبی است. مرگومیر در میان نوزادان در کشورهای جهان سوم پس از سال ۱۹۴۵ خصوصا بعد از دهه شصت و هفتاد میلادی همچنان ادامه دارد. رشد بهداشت باعث شد کودکانی که در هر صورت میمردند نجات یابند و همچنان به زندگی خود ادامه دهند. انسانها نیاز به غذا دارند بدون اینکه کار کنند و تا زمانی که قادر به کار شوند مدت زمانی طول خواهد کشید. بنابراین برای مدت بیست تا سی سال با افراد زیادی که وابسته به سیستم درمانی و اقتصادی هستند مواجه هستیم که بعد از این مدت تخمینی وابستگیشان کمتر خواهد شد. انتظار نداریم که در ابتدا شروع به کار بتوانند تاثیر زیادی بر رشد اقتصادی داشته باشند، هرچند بعدها تاثیر بیشتری بر روی رشد اقتصادی خواهند داشت. بنابراین، پاسخ به این سوال بسیار پیچیده است و من مطمئن نیستم که میخواهید کدام گروه خاص را هدف قرار دهید.
میدانم که علاقه خاصی به هند دارید. آیا میتوانید کمی درباره تحقیقات خود از هند بگویید؟
هند کشور بسیار جذاب و جالبی است زیرا رشد اقتصادی فوقالعادهای در طول بیست - سی سال گذشته داشته است. بین منفعلان اقتصادی و محرومان جامعه هند اختلاف زیادی وجود دارد، یعنی این کشور دارای شکاف طبقاتی عظیمی است. افراد بسیار ثروتمند در پشت دیوارها با سبک زندگی غربی همانند لندن و نیویورک زندگی میکنند. اما از سوی دیگر اگر به روستاها سر بزنید به عنوان مثال روستای راجستان که من آنجا کار میکنم، شاهد پیشرفت قابل ملاحظهای نیستیم. منظورم این است که پیشرفت اقتصادی قابل ملاحظه است ولی بدین معنی نیست که همه افراد از آن سهمی داشته باشند. یکی از موارد فوقالعاده در مورد هند این است که بهرغم رشد اقتصادی و بهرغم آنکه توسط بانک جهانی به عنوان کشوری متوسط طبقهبندی شده است، فقط میتوان گفت، هند دیگر کشور فقیری نیست. تقریبا نیمی از بچههای هندی مبتلا به سوءتغذیه هستند، به این معنی که آنها از مسیر رشد فاصله دارند. واقعا نمیدانیم چرا چنین اتفاقی افتاده است. منظورم این است که رشد اقتصادی و در نتیجه امکانات زندگی بهشدت متمرکز است و از نسلی به نسل دیگر بین افراد خاص منتقل میشود و در بین جامعه به صورت مناسب گسترش نیافته است. حدس من که البته بخشی از آن هم واقعی است، این است که مردم زیادی در دشت گنگ برای صدها سال زندگی کردهاند که باعث محدود شدن منابع غذایی و در نتیجه گیاهخواری برای ادامه زندگی انسانها شده است. به نظر من برای اصلاح این روند در هند چهار یا پنج نسل زمان لازم است. اما در مورد نابرابریها، فکر نمیکنم به طور کلی، هند تفاوت خاصی با دیگر کشورها داشته باشد و نکتهای که باید به آن اشاره کرد این است که بیشترین نابرابریها در بین کشورها وجود دارد نه در داخل کشورها. بنابراین تفاوت درآمد بین ایالاتمتحده، ژاپن و اروپای غربی چندان محسوس نیست. این تفاوت زمانی چشمگیر است که رشد اقتصادی آنها نسبت به کشورهای آفریقایی بررسی شود.
بنابراین آیا نابرابری موجود در رابطه با سلامت بین کشورها مهم است؟
بله مهم است. هرچند پاسخ به سوال شما بسیار بحث انگیزتر است. نابرابریهای بهداشتی چنان عمده است که اگر شما در یک منطقه فقیر متولد شوید، احتمالا بیشتر از پنج سالگی زنده نمیمانید ولی اگر در انگلستان یا در ایالاتمتحده متولد شوید، قطعا بیش از ۵ سال عمر میکنید. اگر شما در سیرالئون یا مالزی متولد شوید، این احتمال خیلی کمتر است و البته در کشورهایی مثل مالی که کودکان پنجمین روز تولد خود را نمیبینند هم این احتمال بسیار کمتر است. بنابراین اولین چیزی که باید از خود بپرسید این است که «بچهها به چه دلیلی میمیرند؟» خب شاید برخی فکر کنند این مرگومیر ناشی از بیماریهای عجیبی است که منشاء آن جنگل است. میدانید دیگر در این مناطق مرگومیر ناشی از خونریزی بیش از حد به دلیل درندگی برخی حیوانات جنگلی در بین روستاییان رایج نیست، بلکه عامل این مرگومیر، شرایط شناخته شده است. منظورم این است که آنها به دلیل اسهال و ... میمیرند. به این ترتیب این، یک رسوایی عظیم است که کودکان به دلیل عواملی که ما شناخت کافی و طولانی دربارهشان داریم، تلف میشوند. در برخی از کشورها مانند برزیل و هند بیمارستانهای بسیار مدرنی وجود دارند که برای خدمترسانی به ثروتمندان ساخته شدهاند، در حالی که در نزدیکی همین بیمارستانها کودکان در خیابانها جان خود را از دست میدهند. بنابراین علت مرگومیر وجود چنین نابرابریهای ظالمانه است. این پاسخ سوال است.
با این وضعیت چه کارهایی میتوان انجام داد؟
یکی از مواردی که در این مقاله به آن اشاره کردهام این است که شک دارم کمک خارجی برای این شرایط موثر باشد. البته کمکهای خارجی، بهخصوص کمکهای ارائه شده توسط بانک جهانی یا برنامههای ایالاتمتحده برای مقابله با ایدز و غیره، شاید به صورت محدود از مرگومیر بزرگسالانی که مثلا مبتلا به بیماری ایدز هستند جلوگیری کند. اما در مناطق مختلف باید خدمات بهداشتی بومی خود را داشته باشیم که در واقع توسط افراد مطابق نیازهای آنها اجرا میشود. منظورم این است که اگر شخص دیگری خدمات بهداشتی شما را اجرا کند نسبت به شرایط خود آنها سیاستهای بهداشتی تغییر خواهد کرد. مثلا برای مدتی کمکرسانی، متمرکز بیماری ایدز خواهد بود و با تغییر سیاست، سلامت مادران در اولویت قرار خواهد گرفت. البته منظورم این نیست که این کمکرسانیها نباید انجام شوند، بلکه این کمکها باعث تضعیف نهادهای محلی است که پیامدهای نامطلوبی خواهد داشت.
شرکتهای دارویی میخواهند سود زیادی به دست آورند و حاضر به کاهش قیمت داروها نیستند، در نتیجه کشورهای فقیر نمیتوانند داروی مورد نیاز خود را تهیه کنند. آیا یکی دیگر از عوامل عمده، قیمت بالای محصولات دارویی نیست که در غرب ثبت شده است؟
این موضوع بحثبرانگیزی است که همیشه باید مراقب آن باشیم. در مورد داروهای بیماری ایدز این مشکل تا حدودی با رضایت شرکتهای داروسازی حل شده است. اما در مورد داروهای دیگر نظرات مختلف است. منظورم این است که سازمان جهانی سلامت (WHO) داروهای بسیار گرانقیمتی را که هنوز عرضه عمومی نشده با قیمت بسیار پایینی در برخی از کشورها عرضه میکند.
آیا انتقاد شما فقط درباره حضور و مداخله دولتهای دیگر است یا شامل مداخلات سازمانهای غیردولتی نیز میشود؟
فکر میکنم آسان است که احساس کنیم دولتها مشکل سازند و سازمانهای غیردولتی خوب. منظور این است که بسیار هستند سازمانهای غیردولتی با عملکرد نامناسب. یعنی وقتی به سازمانهای غیردولتی فکر میکنید، یکی از اولین اسمهایی که به خاطرتان میآید، آکسفام است، اما گروههای مذهبی بنیادگرا یا افراد دیوانهای مختلفی وجود دارند که برای کمک به مردم بر اساس نور و انرژی فعالیت میکنند. سازمان ملی تفنگداران همانند آکسفام، سازمانی است غیردولتی، بنابراین تمام این سازمانهای غیردولتی تلفیقپذیر نیستند. یعنی سازمانهای غیردولتی مشکلات همسانی دارند در صورتی که سازمانهای دولتی فاقد این مشکلات هستند. در نتیجه کارهایی که توسط سازمانهای دولتی باید انجام شود، توسط سازمانهای غیردولتی انجام میشوند که باعث سلب مسئولیت از دولتها میشوند. این تحریمهای سیاسی باید با فشار مردم بر دولتها در کشورها از بین بروند، زیرا خود مردم مسبب این تحریمها نیستند.
یعنی در واقع نمیتوانیم از دولت محلی استفاده کنیم زیرا آنها کارآمد نیستند و اگر این کمکها از سوی سازمانها و دولتهای خارجی باشد، باز هم کارایی نخواهد داشت، زیرا دولت مطمئنا پولی به آنها نخواهند داد. پس در هر صورت مردم ضعیف و گرسنه خواهد ماند.
درست است ما نمیخواهیم که کسی گرسنه بماند. اما در اینجا یک راه عملی برای مقابله با آن وجود دارد. مثلا، بازهای ۱۰ ساله برای مبارزه با بیماری ایدز یا خدمات بهداشتی که به صورت گسترده در حال ارائه است، در نظر بگیرم. بعد از اتمام کار و ارائه سرویس، این مردم هستند که تصمیم خواهند گفت که آیا به فعالیت ادامه دهیم و یا اینکه از فعالیتهای ما ناراضی هستند و .. در نتیجه قضاوت با آنان خواهد بود.
آیا این پیام خطرناکی نیست؟ اگر کسی این مصاحبه را دنبال کند به این نتیجه خواهد رسید که کمک مالی برای سازمانهای خیریهای که به شیوهای متفاوت و به نظر غیرکارساز عمل میکنند متوقف شود، در حالی که این سازمانها با برنامهریزی بلندمدت مشغول ارائه خدمات و کمک هستند.
در پرینستون دانشجویان با استعداد و باهوشی مشغول تحصیل هستند و بسیار اتفاق افتاده که این پرسش را مطرح میکنند، چه باید کرد؟ گاهی میشود آنها را متقاعد کرد ولی وقتی در کلاسهای پیتر سینگر شرکت میکنند با این پرسش روبهرو میشوند که «ما همه چیز را در اختیار گرفتهایم، اما چه کارهایی میتوانیم انجام دهیم؟». من در پاسخ میگویم کارهایی هست که بتوانیم انجام دهیم. ما با سیاستهای تجاری خود آسیبی جدی به کشورهای در حال توسعه وارد کردهایم. برای مثال، شما درباره سیاستهای صدور مجوز فروش دارو صحبت کردید. هنگامی که ایالاتمتحده معامله تجاری دوجانبه با هندوراس و یا کشوری کوچک انجام میدهد، لشکری از وکلای شرکتهای داروسازی در اتاق حاضرند. در حالی که نماینده کشور فقیر در حال توسعه، که این معاهده را امضا میکند، پسری با درجه کارشناسی ارشد از لیدز است یا کسی که مشخصا مذاکرهکننده اصلی است. عجیب است نه؟ اگر ایالاتمتحده واقعا بخواهد به این کشورها کمک کند، میتواند این کمکها را در بین هیاتهای کاری خود در کشور مورد نظر تقسیم کند تا معاملهای منطقیتر و معقولتری انجام پذیرد. مطمئنا ایالاتمتحده این کار را نمیکند، زیرا شرکتهای داروسازی دولتها را به رسمیت میشناسند و در نهایت شما میتوانید در مورد این موضوع کمی بدبین باشید. به اعتقاد شما آمریکا هر کاری را برای کمک به مردم انجام میدهد و به هیچ وجه به آنها آسیب نمیرساند. در صورتی که اینچنین نیست و فکر میکنم باید با آن روبهرو شویم. منظورم این است که ما در حال فروش سلاح در سراسر جهان سوم هستیم. به چه معنا میتوان گفت که ما واقعا در مورد سلامت در جهان سوم اهمیت میدهیم زمانی که برای همیشه سلاحهای خود را به فروش میرسانیم؟ بنابراین چیزهای زیادی وجود دارد که دانشجویان هوشمند میتوانند در واشنگتن انجام دهند، جایی که آنها ایستاده و مشروعیت میگیرند و میگویند «این را متوقف کن»، میدانید، «ما واقعا به آن آسیب میرسانیم».
در حال حاضر، کار و تحقیقات شما وارد حوزهها و رشتههای دیگری نیز شده است. با این حال، آیا شما هنوز معتقدید فقط در علوم اجتماعی مشغول به کار و تحقیق هستید؟
بله، فکر میکنم یکی از بهترین اتفاقاتی که در سالهای اخیر افتاده، و ادامه خواهد یافت، این است که علوم اجتماعی بسیار گسترش یافته و دیدگاهها نسبت به علوم اجتماعی جامعتر از قبل شده است. من خوششانس هستم، منظورم این است که من در یک دانشگاه سیاست عمومی و همچنین در بخش اقتصاد مشغول به پژوهش و آموزش مردم هستم. دانشمندان علوم سیاسی بسیار خوبی وجود دارند که در زمینه مسائلی مانند نابرابری و غیره، کار میکنند. در نتیجه کار بسیار آسانی است که ما پژوهشهای خود را با کیفیت بالا در سراسر این رشته گسترش دهیم و به نتایج مطلوبی دست یابیم. جمعیتشناسی بسیاری از مشکلات سلامت برای من کار سختی است زیرا رشتههای پزشکی در دانشگاه پرینستون وجود ندارد.
این امر جالب است زیرا نشان میدهد که نحوه تشکیل یک دانشگاه، از نظر ادارهها و دانشکدهها، میتواند بر سهولت پژوهشها تاثیرگذار باشد.
کاملا موافقم. این مساله، عاملی است بسیار مهم که به آن پرداخت نشده است. گروههای آکادمیک نباید از هم جدا شوند و بسیار خوب و مهم است که همه گروهها در مجموعه وجود داشته باشند. معتقدم هر از چند سال گروههای آکادمیک باید نشستی برای هماندیشی و تبادل اطلاعات داشته باشند. منظورم گروههای مرتبط به هم است، نه گروههایی مانند ستارهشناسی و فیزیک کوانتوم. منظورم چیزهایی است که در علم اقتصاد بسیار مهم است. به عنوان مثال روابط بسیار نزدیکتر علوم اجتماعی با روانشناسی میتواند بسیار کارساز باشد. من امروز بیشتر با روانشناسان کار میکنم و این تغییرات زیادی در من به وجود آورده و در ذهنم مرزهای فکری جالبی را باز کرده است.